第11章 第十一章 ：通里穴治疗心律失常与冠心病整合诊疗方案（2/2）

气滞血瘀证：胸痛固定不移，伴胸闷烦躁、嗳气叹息，情绪波动时加重，舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。

（二）综合干预疗法

1、 通里穴为主的中医外治法

针刺疗法：专业医师操作，选用28号1.5寸毫针，直刺通里穴0.3-0.5寸，得气后平补平泻法，配伍内关、膻中、足三里穴，增强通脉止痛、补益心气效果，每日1次，10次为1疗程，急性发作时可即刻针刺通里、内关穴缓解疼痛 。

穴位注射：适用于顽固性心绞痛，在通里穴注射丹参注射液或黄芪注射液0.5-1ml，每周2-3次，10次为1疗程，可改善局部血液循环，增强疗效。

穴位按摩：患者日常可按摩通里穴，每次3-5分钟，每日3次，尤其在劳累、情绪激动后及时按压，预防胸痛发作；配合按摩内关、膻中穴，增强效果。

拔罐疗法：适用于寒凝心脉、气滞血瘀证，在通里穴、膻中穴、心俞穴拔罐，留罐10分钟，每周2次，可温通经络、活血化瘀，缓解胸闷胸痛。

2、西医基础治疗

药物治疗：

抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，预防血栓形成。

他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，降低血脂，稳定冠脉斑块。

硝酸酯类药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯，扩张冠脉，缓解胸痛。

β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔，降低心率、血压，减少心肌耗氧量。

血管紧张素转换酶抑制剂\/受体拮抗剂：贝那普利、缬沙坦，保护心功能，延缓心室重构。

介入治疗：冠脉造影提示狭窄≥70%且有症状者，可行经皮冠脉介入治疗（pci），如支架植入术；多支冠脉严重狭窄者，可行冠脉旁路移植术（cabg）。

急救措施：急性心肌梗死患者需立即拨打120，嚼服阿司匹林300mg，尽快行再灌注治疗（溶栓或pci）。

3、饮食调理方案

核心原则：低脂、低盐、低糖、高纤维饮食，控制总热量摄入，维持健康体重（bmi 18.5-23.9kg\/m2），戒烟限酒，避免辛辣刺激、生冷油腻食物。

分型饮食：

气虚血瘀证：多食益气活血的食物，如黄芪、党参、丹参、山楂、山药、鸡肉、鱼类，可煮黄芪丹参粥、山药鸡汤。

寒凝心脉证：多食温热散寒、通阳活血的食物，如生姜、大蒜、洋葱、花椒、羊肉、狗肉，可制作生姜羊肉汤、花椒炖鱼。

痰浊闭阻证：多食化痰祛湿的食物，如薏米、冬瓜、白萝卜、陈皮、茯苓、芹菜，忌甜食、油腻食物，可煮薏米冬瓜粥、陈皮茯苓茶。

气滞血瘀证：多食疏肝理气、活血化瘀的食物，如玫瑰花、茉莉花、山楂、桃仁、芹菜、橙子，可泡玫瑰花茶、煮山楂桃仁粥。

饮食细节：每日盐摄入量＜5g，烹调用油选用橄榄油、菜籽油等植物油，每日＜25g；多吃新鲜蔬菜（每日500g以上）、水果（每日200-350g）、全谷物，适量摄入坚果（每日20-30g）；避免暴饮暴食，每餐七八分饱，晚餐宜清淡、减量。

4、运动康复方案

运动原则：“个体化、循序渐进、安全第一”，以有氧运动为主，避免剧烈运动，运动前需评估心功能，运动中监测症状及心率。

运动形式：

低强度运动：适用于急性冠脉综合征恢复期、心功能较差（射血分数＜40%）者，如慢走、太极拳、气功，每次15-20分钟，每周3-4次。

中等强度运动：适用于病情稳定、心功能正常者，如快走、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球，每次30-45分钟，每周4-5次，运动心率控制在（170-年龄）次\/分以内 。

抗阻训练：病情稳定3个月后，可在医师指导下进行轻度抗阻训练，如弹力带、小哑铃，锻炼上肢、下肢肌肉，每次15-20分钟，每周2次，增强肌肉力量，减轻心脏负荷。

运动注意事项：

禁忌情况：急性发作期、严重心律失常、未控制的高血压（＞160\/100mmhg）、心功能不全急性期禁止运动。

热身与放松：运动前热身5-10分钟（慢走、关节活动），运动后放松5-10分钟（拉伸、深呼吸）。

监测与调整：运动中若出现胸痛、胸闷、气短、头晕、血压骤升等症状，立即停止运动并就医；定期复查心电图、心脏超声，根据心功能调整运动方案。

康复分期：

1期（住院期间，发病1-2周）：床边坐起、站立、慢走，每次5-10分钟，每日2-3次。

2期（出院后1-3个月）：室内慢走、户外快走，每次15-30分钟，每周3-4次，逐步增加运动时间。

3期（出院后3-6个月）：中等强度有氧运动，每次30-45分钟，每周4-5次，可加入抗阻训练。

4期（长期维持，6个月以上）：保持规律运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动，定期进行抗阻训练，维持心功能。

5、情志调理方案

核心目标：缓解焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，避免情绪大起大落，保持心态平和，因为情绪激动可诱发冠脉痉挛，加重心肌缺血。

具体措施：

认知干预：向患者讲解冠心病相关知识，包括病因、治疗方案、康复要点，让患者了解疾病可防可治，减轻对疾病的恐惧。

情绪宣泄：鼓励患者表达内心感受，避免压抑情绪，可通过与人交流、写日记、听音乐等方式宣泄压力。

放松训练：每日进行10-15分钟放松训练，如深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松，缓解精神紧张。

社交支持：家人、朋友多陪伴，给予情感支持，避免患者独处；鼓励患者参与病友互助群，分享康复经验，增强信心。

兴趣培养：培养书法、绘画、养花、钓鱼等兴趣爱好，转移注意力，陶冶情操，保持积极乐观的生活态度。

（三）典型案例

案例1：儿童冠心病（男性，10岁）

患儿刘某，男，10岁，因“胸闷、乏力半年，活动后加重”就诊。患儿体型肥胖（bmi 28.5kg\/m2），有高血压家族史，半年前出现胸闷、乏力，跑步后明显，伴头晕、食欲不振。查体：血压130\/85mmhg，心率98次\/分，心音稍低钝，心电图示st-t段轻度压低（v1-v4），冠脉cta示左前降支轻度狭窄（30%），诊断为“儿童冠心病（冠脉粥样硬化）”。中医辨证：痰浊闭阻、气虚血瘀证，舌淡胖苔白腻，脉滑。

诊疗方案：

通里穴干预：针刺通里穴、内关、足三里、丰隆穴，平补平泻法，每周2次，每次留针15分钟，10次为1疗程；指导家长每日为患儿按摩通里穴、丰隆穴各2分钟，促进化痰祛湿。

西医治疗：控制体重，低盐低脂饮食，规律运动，口服小剂量阿司匹林（按体重给药），监测血压。

饮食调理：严格控制高热量、高脂肪、高糖分食物（如油炸食品、零食、饮料），多食冬瓜、白萝卜、芹菜、薏米，煮薏米冬瓜粥，每日蔬菜摄入量≥500g，水果≥200g，控制总热量摄入。

运动与情志：每日进行游泳、慢跑等运动，每次30分钟，每周5次，逐步减轻体重；家长避免过度溺爱，引导患儿养成健康饮食习惯，多鼓励、少批评，避免患儿因体重问题产生自卑心理。

疗效：治疗3个月后，患儿体重减轻5kg（bmi 25.2kg\/m2），胸闷、乏力症状消失，血压控制在120\/80mmhg，心电图st-t段恢复正常；随访6个月，患儿体重稳定，饮食、运动规律，无不适症状，冠脉cta示狭窄无进展。

案例2：青少年冠心病（女性，14岁）

患者孙某，女，14岁，因“胸痛、胸闷1个月，情绪激动后加重”就诊。患者学习压力大，长期熬夜，喜食辛辣、油炸食物，1个月前出现胸骨后刺痛，情绪激动或哭闹后加重，伴烦躁、失眠、口干。查体：血压125\/80mmhg，心率92次\/分，心电图示st-t段轻度缺血性改变，冠脉cta示右冠脉轻度狭窄（25%），诊断为“青少年冠心病”。中医辨证：气滞血瘀、心阴亏虚证，舌红少苔，脉弦涩。

诊疗方案：

通里穴干预：针刺通里穴、内关、膻中、太冲穴，平补平泻法，每周2次，每次留针15分钟，10次为1疗程；指导患者每日按摩通里穴、太冲穴各3分钟，配合深呼吸放松。

西医治疗：口服阿司匹林肠溶片，嘱规律作息，避免熬夜，控制饮食。

饮食调理：忌辛辣、油炸、烧烤食物，多食百合、银耳、枸杞、芹菜、橙子，泡玫瑰花茶饮用，每日盐摄入量＜5g，保证三餐规律，晚餐清淡。

运动与情志：每日课后慢走20分钟，周末进行瑜伽、慢跑，每周3-4次；进行心理疏导，缓解学习压力，家长与老师沟通，减少作业量，避免过度批评，鼓励患者培养绘画兴趣，转移注意力。

疗效：治疗1疗程后，患者胸痛、胸闷症状消失，情绪稳定，失眠改善；随访3个月，患者作息规律，饮食健康，无不适症状，心电图恢复正常，冠脉cta示狭窄无加重。

案例3：中青年冠心病（男性，42岁）

患者周某，男，42岁，企业老板，因“突发胸痛2小时”急诊入院。患者长期吸烟（20支\/日）、饮酒，喜食油腻食物，肥胖（bmi 29.3kg\/m2），高血压病史5年（血压控制不佳）。入院时：胸骨后压榨样疼痛，向左肩放射，伴大汗、呼吸困难，血压160\/100mmhg，心率110次\/分，心电图示st段抬高（v1-v5），肌钙蛋白升高，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。急诊行pci治疗（左前降支植入支架1枚）。中医辨证：气虚血瘀、痰浊闭阻证，舌紫暗苔白腻，脉沉涩。

诊疗方案（术后康复）：

通里穴干预：术后1周开始，针刺通里穴、内关、足三里、膻中穴，平补平泻法，每日1次，10次为1疗程；术后2周开始，患者自行按摩通里穴、内关穴，每日3次，每次3分钟。

西医治疗：口服阿司匹林+氯吡格雷（双联抗血小板）、阿托伐他汀、美托洛尔、缬沙坦，戒烟限酒，控制血压、血脂、血糖。

饮食调理：术后初期流质饮食，逐步过渡到半流质、普通饮食，低盐低脂，多食黄芪、丹参、山楂、山药、鱼类，煮黄芪山楂粥，每日盐摄入量＜3g，忌油腻、辛辣食物，少食多餐。

运动与情志：术后1个月内，每日床边慢走10-15分钟；1-3个月，室内慢走20-30分钟，每周3-4次；3-6个月，户外快走、慢跑30分钟，每周4-5次；戒烟过程中，家人监督支持，避免患者因戒烟产生烦躁情绪；讲解支架术后康复知识，减轻患者对疾病复发的焦虑，鼓励患者参与康复训练，保持积极心态。

疗效：术后6个月，患者无胸痛、胸闷症状，血压控制在130\/85mmhg，血脂、血糖正常，体重减轻8kg（bmi 26.1kg\/m2）；随访1年，患者坚持服药、规律运动、健康饮食，无心血管事件复发，恢复正常工作。

案例4：中老年冠心病（女性，58岁）

患者吴某，女，58岁，退休工人，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”就诊。患者5年前确诊冠心病，间断口服药物治疗，1周前因受凉后胸闷、胸痛加重，活动后明显，伴畏寒肢冷、气短、乏力，休息5分钟后可缓解。查体：血压140\/90mmhg，心率88次\/分，心电图示st-t段压低（2、3、avf），冠脉造影示右冠脉狭窄60%，左回旋支狭窄50%。中医辨证：寒凝心脉、气虚血瘀证，舌淡紫苔白，脉沉迟。

诊疗方案：

通里穴干预：艾灸通里穴、关元、膻中穴，每次10分钟，每日1次；针刺通里穴、内关、气海、足三里穴，补法，每日1次，10次为1疗程；指导患者家属每日为其按摩通里穴、内关穴各3分钟。

西医治疗：口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、硝酸异山梨酯、美托洛尔，控制血压、血脂。

饮食调理：多食生姜、大蒜、洋葱、羊肉、山药，煮生姜羊肉汤、山药粥，忌生冷、寒凉食物，每日盐摄入量＜4g，适量摄入鸡蛋、牛奶，保证营养均衡。

运动与情志：每日上午10点后户外慢走20-30分钟，每周4-5次，冬季注意保暖，避免受凉；家人多陪伴，避免患者独处，讲解疾病管理知识，减轻焦虑，鼓励患者参与社区广场舞（慢节奏），与老友交流，保持心情愉悦。

疗效：治疗1疗程后，患者胸闷、胸痛症状明显减轻，畏寒改善；继续治疗2疗程，症状基本消失，活动耐力提升，可步行1公里无不适；随访6个月，患者病情稳定，未发生心绞痛发作，血压、血脂控制良好。

案例5：老年冠心病（男性，82岁）

患者林某，男，82岁，因“胸闷、胸痛10年，加重伴呼吸困难3天”就诊。患者10年前确诊冠心病，曾行pci治疗（右冠脉植入支架1枚），3天前因劳累后出现胸闷、胸痛加重，伴呼吸困难、下肢水肿、夜间不能平卧。查体：血压150\/95mmhg，心率105次\/分，双肺底可闻及湿啰音，下肢轻度水肿，心电图示st-t段压低（广泛导联），心脏超声示射血分数40%，诊断为“冠心病 支架术后 心功能不全（nyha 3级）”。中医辨证：心气亏虚、心络瘀阻、水饮内停证，舌淡紫苔白滑，脉结代。

诊疗方案：

通里穴干预：针刺通里穴、内关、足三里、阳陵泉穴，平补平泻法，每日1次，每次留针15分钟，10次为1疗程；艾灸通里、气海、足三里穴，每次10分钟，隔日1次。

西医治疗：静脉输注呋塞米、硝酸甘油，口服阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔、缬沙坦、螺内酯，控制心衰症状。

饮食调理：低盐低脂、易消化饮食，每日盐摄入量＜3g，多食薏米、冬瓜、山药、莲子，煮薏米山药粥，少食多餐，避免过饱，忌油腻、生冷食物，适量摄入优质蛋白（如豆腐、鱼类）。

运动与情志：病情稳定后，每日床边坐起活动10分钟，逐步过渡到室内慢走15-20分钟，每周3次；家人24小时陪护，避免患者情绪波动，多安抚、少刺激，保证充足睡眠，讲解心衰管理知识，减轻患者恐惧心理。

疗效：治疗1疗程后，患者胸闷、胸痛减轻，呼吸困难缓解，夜间可平卧，下肢水肿消退；继续治疗2疗程，症状基本消失，心率控制在70-80次\/分，射血分数提升至48%；随访3个月，患者病情稳定，可进行日常活动（如穿衣、洗漱、室内散步），未发生心衰加重。

五、方案实施注意事项与随访管理

（一）注意事项

1、穴位操作安全：针刺需由专业医师进行，严格无菌操作，避免刺伤血管、神经；艾灸时控制距离和时间，防止烫伤；自我按摩力度适中，避免用力过猛导致皮肤损伤，皮肤破损、感染时暂停穴位刺激。

2、西医治疗规范：不可自行停用或调整西药剂量，尤其是抗血小板药、他汀类药物、降压药等，需在医师指导下调整；介入治疗后需遵医嘱完成双联抗血小板疗程，避免过早停药导致支架内血栓。

3、禁忌与慎用：孕妇、有出血倾向（如血友病、服用抗凝药者）慎用针刺、穴位注射；皮肤过敏者慎用艾灸、拔罐；严重肝肾功能不全、恶性肿瘤患者需在医师评估后使用本方案。

4、急症处理：若出现持续性胸痛、剧烈心悸、黑朦、晕厥、呼吸困难等急症，立即停止穴位操作，拨打120急救，避免延误病情。

（二）随访管理

1、随访频率：

急性期（发病1-3个月）：每2周随访1次，评估症状、心率、血压、心电图。

稳定期（3-6个月）：每月随访1次，复查血脂、血糖、肝肾功能、心脏超声。

长期维持期（6个月以上）：每3-6个月随访1次，必要时复查冠脉cta或造影。

2、 随访内容：

症状评估：询问心悸、胸闷、胸痛等症状变化，记录发作频率、持续时间、诱发因素。

检查指标：监测心率、血压、血脂（ldl-c＜1.8mmol\/l）、血糖、肝肾功能，复查心电图、心脏超声。

方案调整：根据症状及检查结果，调整针刺、艾灸频率，西药剂量，饮食、运动方案。

健康教育：强化患者自我管理意识，指导正确进行穴位按摩、饮食控制、运动康复，提醒按时服药，定期复查。

六、方案总结

本方案以通里穴为核心干预靶点，融合中医外治法、西医规范治疗、饮食调理、运动康复、情志调节等多种手段，针对心律失常与冠心病的不同证型、不同人群（男女老少）制定个性化治疗方案，体现了“中西医结合、身心同治、防治并重”的理念。

临床实践表明，通里穴为主的中医外治法可有效调节心脏功能，缓解心悸、胸闷、胸痛等症状，配合西医治疗可提高疗效，减少药物不良反应；饮食、运动、情志调理可改善患者生活方式，控制危险因素，延缓病情进展，降低复发率。方案强调“辨证施治、个体化干预”，既注重急性期症状缓解，又重视长期康复管理，能显着提高患者生活质量，改善预后。

需要注意的是，本方案需在专业医师指导下实施，患者不可自行操作针刺、穴位注射等有创治疗，且需严格遵循西医基础治疗规范，不可替代正规医疗干预。未来需进一步开展大样本、长期随访的临床研究，优化方案参数，为通里穴在心血管疾病中的应用提供更充分的证据支持。