第11章 第十一章 ：通里穴治疗心律失常与冠心病整合诊疗方案（1/2）

一、方案概述

1、 在中医经络理论中，通里穴作为手少阴心经的络穴，首载于《灵枢·经脉》，其名寓意“通往心之深处，疏通心络气血”，是调节心脏功能的核心穴位之一。该穴位于前臂掌侧，腕横纹上1寸，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘凹陷处，掌心向上时，于腕横纹小指侧肌腱旁凹陷中即可触及，按压时酸胀感明显，常向小指或肘部放射。现代研究证实，刺激通里穴可调节心脏自主神经功能，改善心肌供血，缓解心律失常相关症状，且对冠心病引起的胸闷、胸痛等具有显着干预效果 。

2、 诊疗方案立足“中医辨证施治、西医精准干预、身心综合调理”的核心理念，将通里穴为主的中医外治法与现代医学诊疗技术相结合，融入饮食调理、运动康复、情志调节等综合干预手段，针对心律失常与冠心病的不同证型、不同人群（男女老少）制定个性化方案。方案既遵循“心主血脉、心主神明”的中医理论，又契合现代心血管疾病“全面管理、长期康复”的治疗原则，旨在实现“缓解症状、控制病情、改善预后、提高生活质量”的治疗目标。

3、 需要强调的是，本方案中穴位刺激操作需由专业医师进行，自我保健按摩需在医师指导下开展，不可替代正规医疗干预，尤其对于严重心律失常、急性冠脉综合征等急症，需优先遵循西医急救规范。

二、通里穴核心治疗机制

（一）中医理论基础

1、 中医认为，心律失常与冠心病的核心病机多为“心气不足、心络瘀阻、心神不宁”。通里穴作为心经络穴，既属心经本脉，又通于手太阳小肠经，具有“宁心清神、通窍利舌、疏通心络”的核心功效。《会元针灸学》释曰：“通里者，由手少阴络通于手太阳也。与手厥阴邻里相通……故名通里”，强调其络脉沟通内外、调和脏腑气血之功。

2、心气不足者，如老年患者常见的心动过缓，通里穴可补益心气、温通心阳，如给心脏“补充动力”；心络瘀阻者，如冠心病心绞痛，该穴能活血化瘀、通经止痛，恰似“疏通心脉管道”；心神不宁者，如中青年压力相关的早搏、房颤，其可清心宁神、安神定悸，好比“安抚躁动心神”。此外，心开窍于舌，通里穴对心源性语言障碍亦有奇效，体现了“心神安定则脏腑调和”的整体观念。

（二）现代医学机制

现代医学研究表明，通里穴所在区域分布有前臂内侧皮神经、尺神经分支及尺动脉分支，刺激该穴位可通过以下途径发挥作用：

1、调节自主神经功能：针刺或按摩通里穴可影响迷走神经与交感神经的平衡，降低交感神经兴奋性，增强迷走神经张力，从而改善心率变异性，纠正心律失常，尤其对功能性心律失常、神经性心悸效果显着。

2、改善心肌供血：刺激通里穴能促进冠脉血流速度，增加心肌血氧供应，减轻心肌缺血缺氧状态，缓解胸闷、胸痛症状，对冠心病患者的心肌缺血具有一定的改善作用 。

3、调节神经-体液系统：通过神经反射弧调节体内儿茶酚胺、血管紧张素等物质的分泌，降低血管阻力，改善心脏负荷，同时抑制炎症反应，延缓冠脉粥样硬化进展。

4、 缓解心理应激：通里穴可通过调节大脑边缘系统功能，减轻焦虑、紧张等负面情绪，打破“情绪应激-心脏症状加重”的恶性循环，尤其适用于心身相关的心血管疾病。

三、心律失常整合诊疗方案

（一）诊断标准

参照《中国心律失常诊疗指南（2023版）》及《中医内科学》相关标准，结合症状、体征及辅助检查确诊：

1、核心症状：心悸、心慌、心跳节律不齐，可伴胸闷、头晕、气短、失眠、健忘等，严重者出现黑朦、晕厥。

2、体征：心脏听诊心率过快（＞100次\/分）、过慢（＜60次\/分）或节律不齐，早搏者可闻及提前出现的心跳及代偿间歇。

3、辅助检查：心电图、动态心电图（holter）可明确心律失常类型（如早搏、房颤、心动过速、心动过缓等），心脏超声排除器质性心脏病变。

4、中医辨证分型：

心气不足证：心悸气短，活动后加重，伴神疲乏力、面色苍白、舌淡苔白、脉细弱。

心阴亏虚证：心悸失眠，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉细数。

心脉瘀阻证：心悸胸闷，胸痛固定不移，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。

心神不宁证：心悸易惊，烦躁易怒，失眠多梦，脉弦。

（二）综合干预疗法

1、通里穴为主的中医外治法

针刺疗法：由专业医师操作，选用28号1-2寸毫针，常规消毒后直刺通里穴0.3-0.5寸，得气后根据证型采用相应手法：心气不足、心阴亏虚证用补法，心脉瘀阻、心神不宁证用平补平泻法或泻法。可配伍内关、神门、膻中穴，增强宁心定悸效果，每日1次，10次为1疗程，疗程间隔3-5天。

艾灸疗法：适用于心气不足、心阳亏虚型心动过缓，采用艾条温和灸通里穴，每次5-10分钟，以局部皮肤温热泛红为度，避免烫伤，每日1次，15次为1疗程，可配合灸关元、气海穴温补阳气。

穴位按摩：患者可自行操作，掌心向上，用拇指指腹按压通里穴，力度以酸胀感为度，顺时针按揉3-5分钟，每日早晚各1次，配合缓慢深呼吸效果更佳。心悸发作时，可即刻按压通里穴2-3分钟，缓解症状。

电针疗法：对于顽固性心律失常，可在针刺基础上加用电针刺激，频率2-10hz，强度以患者耐受为度，每次20分钟，每日1次，适用于心动过速、频发早搏患者。

2、 西医基础治疗

病因治疗：控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，停用诱发心律失常的药物（如某些感冒药、平喘药）。

药物治疗：根据心律失常类型选用药物，如早搏患者可选用β受体阻滞剂（美托洛尔）、抗心律失常药（胺碘酮）；心动过缓患者可选用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需植入心脏起搏器 。

介入治疗：对于药物无效的严重心律失常（如阵发性室上速、房颤），可行射频消融术；心室颤动等高风险患者需植入植入式心律转复除颤器（icd）。

3、 饮食调理方案

核心原则：辨证施食，以“清淡易消化、营养均衡”为基础，避免辛辣刺激、油腻厚味、过咸过甜食物，戒烟限酒，忌浓茶、咖啡等兴奋性饮品。

分型饮食：

心气不足证：多吃温补心气的食物，如桂圆、莲子、大枣、山药、小米、羊肉、牛肉等，可煮桂圆莲子粥、山药羊肉汤调理。

心阴亏虚证：多食滋阴养心的食物，如百合、银耳、枸杞、麦冬、甲鱼、鸭肉、绿豆汤等，可制作百合银耳羹、麦冬茶饮用。

心脉瘀阻证：选用活血化瘀的食物，如黑木耳、丹参、山楂、桃仁、红花（少量）、芹菜、洋葱等，可煮山楂粥、芹菜炒木耳。

通用禁忌：每日盐摄入量＜5g，脂肪摄入量＜总热量的25%，控制体重，避免暴饮暴食，每餐七八分饱即可。

4、 运动康复方案

运动原则：循序渐进、量力而行，避免剧烈运动，以“运动后无不适”为标准，根据年龄、心功能状态制定个性化计划。

运动形式：

低强度运动：适用于病情不稳定、年龄较大（＞70岁）或心功能较差者，如散步、太极拳、气功、慢走，每次20-30分钟，每周3-4次。

中等强度运动：适用于病情稳定、心功能正常者，如慢跑、游泳、骑自行车，每次30-45分钟，每周4-5次，运动时心率控制在（170-年龄）次\/分以内 。

运动注意事项：运动前需热身5-10分钟（如慢走、关节活动），运动中监测心率，若出现心悸、胸闷、头晕等症状立即停止；避免空腹或餐后1小时内运动；冬季注意保暖，夏季避免高温时段运动。

康复分期：

初期（发病1-3个月）：以低强度运动为主，逐步适应，每周3次，每次20分钟。

中期（3-6个月）：可增加运动时间和频率，如每周4次，每次30分钟，适当加入轻度抗阻训练（如弹力带）。

长期（6个月以上）：维持规律运动，每周至少150分钟中等强度运动，定期复查心电图，调整运动方案。

5、情志调理方案

核心目标：调节情绪，避免焦虑、紧张、愤怒、抑郁等不良情志刺激，保持心态平和、心情舒畅，因为“怒伤肝、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾、喜伤心”，不良情绪是心律失常发作的重要诱因。

具体措施：

情绪疏导：鼓励患者倾诉内心压力，家人、医护人员给予理解支持，必要时寻求心理医师帮助，采用认知行为疗法、放松训练等。

冥想放松：每日睡前静坐10-15分钟，专注于呼吸，排除杂念，配合轻柔音乐，缓解精神紧张。

兴趣培养：培养养花、养鱼、书法、绘画、听舒缓音乐等兴趣爱好，转移注意力，陶冶情操。

社交活动：参与社区活动、病友交流群，分享康复经验，避免孤独感，保持积极乐观的生活态度。

（三）典型案例

案例1：儿童心律失常（男性，8岁）

患儿王某，男，8岁，因“反复心悸2个月”就诊。家长诉患儿2个月前感冒后出现心慌，活动后加重，伴乏力、盗汗、食欲不振，夜间睡眠不安，易惊醒。查体：心率128次\/分，律不齐，可闻及频发早搏，心电图示室性早搏（频发，24小时holter示早搏次数次\/24h），心脏超声未见器质性病变。中医辨证：心气不足、心神不宁证，舌淡苔白，脉细促。

诊疗方案：

通里穴干预：针刺通里穴（轻刺激）、内关、神门穴，平补平泻法，每日1次，每次留针15分钟，10次为1疗程；家长协助患儿每日早晚按摩通里穴各2分钟。

西医治疗：给予小剂量美托洛尔口服（按体重计算剂量），补充维生素c、辅酶q10营养心肌。

饮食调理：多食桂圆、莲子、山药粥，忌零食、饮料、辛辣食物，保证三餐规律。

运动与情志：避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可进行散步、慢走，每日30分钟；家长避免过度焦虑，以免影响患儿情绪，多陪伴患儿进行亲子游戏，缓解精神压力。

疗效：治疗1疗程后，患儿心悸症状减轻，早搏次数减少至6000次\/24h；继续治疗2疗程，心悸消失，心率90次\/分，律齐，holter示早搏次数＜500次\/24h；随访3个月，无复发，食欲、睡眠恢复正常。

案例2：青少年心律失常（女性，16岁）

患者李某，女，16岁，高中生，因“突发心悸1周，加重2天”就诊。患者1周前因期末考试压力大、熬夜复习后出现心慌，自觉心跳杂乱，伴头晕、失眠、烦躁，2天前症状加重，上课期间发作频繁，影响学习。查体：心率116次\/分，律不齐，早搏每分钟8-10次，心电图示房性早搏，甲状腺功能、心脏超声均正常。中医辨证：心阴亏虚、心神不宁证，舌红少苔，脉细数。

诊疗方案：

通里穴干预：针刺通里穴、内关、三阴交穴，补泻兼施，每日1次，10次为1疗程；指导患者睡前按摩通里穴3分钟，配合深呼吸放松训练。

西医治疗：暂予谷维素、维生素b1调节神经，嘱避免熬夜，保证睡眠。

饮食调理：多食百合、银耳、枸杞、绿豆汤，忌浓茶、咖啡、巧克力，晚餐清淡，避免过饱。

运动与情志：每日课后散步20分钟，周末进行瑜伽、慢跑等舒缓运动；进行心理疏导，缓解考试压力，建议合理安排学习时间，避免过度劳累，家长减少对成绩的过度关注。

疗效：治疗5次后，患者心悸发作次数减少，失眠改善；1疗程后，心悸、头晕症状消失，心率88次\/分，律齐，心电图示早搏消失；随访1个月，患者作息规律，情绪稳定，无复发，学习效率恢复。

案例3：中青年心律失常（男性，35岁）

患者张某，男，35岁，公司高管，因“反复心悸半年，加重1周”就诊。患者工作压力大，长期熬夜、应酬多，半年前出现心慌，伴胸闷、烦躁、记忆力减退，1周前因连续加班后症状加重，夜间常被心悸惊醒。查体：心率108次\/分，律不齐，早搏每分钟6-8次，动态心电图示室性早搏（24小时8600次），心脏超声示左心室舒张功能轻度减退。中医辨证：心脉瘀阻、心神不宁证，舌紫暗有瘀点，脉涩。

诊疗方案：

通里穴干预：针刺通里穴、内关、膻中、血海穴，平补平泻法，每日1次，10次为1疗程；电针刺激通里、内关穴，每次20分钟，每周3次；指导患者每日早晚按摩通里穴各3分钟，出差时随身携带按摩棒按压。

西医治疗：给予美托洛尔缓释片口服，嘱戒烟限酒，避免熬夜。

饮食调理：多食黑木耳、山楂、芹菜、洋葱，煮山楂粥，忌油腻、辛辣食物，每日盐摄入量＜5g，晚餐减量，避免应酬暴饮暴食。

运动与情志：每周进行3次游泳或慢跑，每次30分钟，运动心率控制在135次\/分以内；学习冥想放松，每日睡前15分钟，配合舒缓音乐；调整工作节奏，减少加班，周末陪伴家人出游，缓解压力。

疗效：1疗程后，患者心悸、胸闷症状明显减轻，夜间睡眠改善，早搏次数减少至3200次\/24h；继续治疗2疗程，症状完全消失，动态心电图示早搏＜100次\/24h，左心室舒张功能恢复正常；随访6个月，患者规律作息，减少应酬，坚持运动，无复发。

案例4：中老年心律失常（女性，62岁）

患者赵某，女，62岁，退休教师，因“心悸、头晕3年，加重1个月”就诊。患者3年前确诊高血压，血压控制不佳，出现心悸、头晕，活动后加重，伴神疲乏力、面色苍白、畏寒，1个月前症状加重，偶有黑朦。查体：心率52次\/分，律齐，血压150\/95mmhg，心电图示窦性心动过缓，心脏超声示左心室肥厚。中医辨证：心气不足、心阳亏虚证，舌淡苔白，脉沉迟。

诊疗方案：

通里穴干预：艾灸通里穴、关元穴，每次10分钟，每日1次；针刺通里穴、内关、气海穴，补法，留针20分钟，每日1次，15次为1疗程；指导患者家属协助按摩通里穴，每日早晚各3分钟，力度稍重以增强刺激。

西医治疗：调整降压药（改为缬沙坦），口服阿托品片提升心率，监测血压、心率变化。

饮食调理：多食桂圆、大枣、羊肉、山药，煮桂圆大枣粥、羊肉汤，忌生冷、寒凉食物，每日盐摄入量＜4g，适量摄入优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）。

运动与情志：每日上午10点后散步30分钟，避免晨起空腹运动；冬季注意保暖，避免受凉；参与社区广场舞（慢节奏），与老友交流，保持心情愉悦，避免独处时过度担忧病情。

疗效：1疗程后，患者心悸、头晕减轻，畏寒改善，心率提升至58次\/分；继续治疗2疗程，症状基本消失，心率稳定在60-65次\/分，血压控制在130\/85mmhg；随访1年，患者坚持艾灸、按摩通里穴，规律服药，病情稳定，无黑朦发作。

案例5：老年心律失常（男性，78岁）

患者陈某，男，78岁，因“反复心悸、胸闷5年，加重伴气短1周”就诊。患者5年前确诊冠心病、房颤，长期口服华法林、美托洛尔，近1周因受凉后心悸、胸闷加重，伴气短、下肢轻度水肿，夜间不能平卧。查体：心率130次\/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，血压140\/90mmhg，心电图示快速心室率房颤（心室率125次\/分），心脏超声示左心房扩大、射血分数45%。中医辨证：心气亏虚、心络瘀阻、水饮内停证，舌淡紫苔白滑，脉结代。

诊疗方案：

通里穴干预：针刺通里穴、内关、足三里、阳陵泉穴，平补平泻法，每日1次，每次留针20分钟，10次为1疗程；艾灸通里、气海、足三里穴，每次10分钟，隔日1次。

西医治疗：静脉输注利尿剂（呋塞米）减轻水肿，调整美托洛尔剂量控制心室率，继续口服华法林抗凝，控制肺部感染。

饮食调理：低盐低脂饮食，每日盐摄入量＜3g，多食山药、薏米、冬瓜（利水消肿）、莲子（补益心气），少食多餐，避免过饱，忌油腻、生冷食物。

运动与情志：病情稳定后，每日床边坐起活动10分钟，逐步过渡到室内慢走20分钟，每周3-4次；家人多陪伴，避免患者情绪波动，讲解疾病相关知识，减轻焦虑，保证充足睡眠。

疗效：治疗1疗程后，患者心悸、胸闷减轻，气短缓解，夜间可平卧，心率控制在80-90次\/分；继续治疗2疗程，下肢水肿消退，心率稳定在70-80次\/分，射血分数提升至52%；随访6个月，患者病情稳定，未发生血栓栓塞等并发症，可进行日常活动。

四、冠心病整合诊疗方案

（一）诊断标准

参照《中国冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗指南（2023版）》及《中医内科学》相关标准：

1、 核心症状：胸闷、胸痛，疼痛部位多在胸骨后或左胸部，可向左肩、左臂、颈部、下颌部放射，疼痛性质为压榨样、紧缩样、憋闷或烧灼感，劳累、情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解；部分患者可伴气短、心悸、乏力、汗出等。

2、体征：急性发作时可出现心率加快、血压升高，部分患者可闻及第三或第四心音奔马律；严重心肌缺血时可出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降。

3、 辅助检查：心电图示st-t段改变（缺血性），心肌酶谱（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）升高提示心肌梗死；冠脉cta或冠脉造影可明确冠脉狭窄部位及程度（狭窄≥50%可确诊）；心脏超声评估心功能及室壁运动情况。

4、中医辨证分型：

气虚血瘀证：胸闷胸痛，活动后加重，伴神疲乏力、气短懒言、面色苍白，舌淡紫或有瘀斑，脉细涩。

寒凝心脉证：胸痛剧烈，遇寒加重，得温则减，伴畏寒肢冷、胸闷气短，舌淡苔白，脉沉迟或弦紧。

痰浊闭阻证：胸闷如窒，胸痛隐隐，伴肢体沉重、痰多黏稠、腹胀纳呆，舌淡胖苔白腻，脉滑。