第69章 《杂症疮疡》学习了解现代西医对乳腺癌的治疗疗养方法（1/2）

乳腺癌，作为全球女性群体中最为常见的恶性肿瘤之一，其治疗问题始终是医学界重点关注的核心领域。伴随医学技术持续不断地飞速进步，现代西医针对乳腺癌的治疗，已逐步构建起一套融合综合性、精准性与个体化于一体的治疗方案体系。本章将从手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗以及内分泌治疗这五个关键方面，深入且详尽地阐述现代西医针对乳腺癌的治疗方法，目的在于为患者提供更为全面、更为有效的治疗选择，助力患者更好地应对这一严峻疾病挑战。

一、手术治疗的精准分型

手术治疗在乳腺癌的治疗体系中占据着基础性的关键地位。依据肿瘤所处的分期、在乳房内的具体位置、肿瘤大小以及患者自身的身体状况等多方面因素，手术方式大致可归纳为乳房切除类手术、保乳手术与乳房重建手术这两大类。

1. 乳房切除类手术

- 乳腺癌改良根治术：该手术操作在完整切除患侧乳房的同时，精心保留胸大肌和胸小肌。如此一来，能够在最大程度上减少对患者上肢功能可能造成的损害。它主要适用于处于早期阶段的乳腺癌患者，尤其是那些肿瘤尚未广泛侵犯胸壁肌肉的情况。在完成此类手术后，康复的重点应着重放在上肢功能的锻炼方面，通过科学、系统的锻炼方式，预防可能出现的淋巴水肿以及肩关节僵硬等术后并发症，以促进患者上肢功能的有效恢复。

- 乳腺癌根治术：对于那些病情发展至晚期，或者肿瘤已经广泛浸润胸壁肌肉的患者而言，通常需要施行根治术。该手术的切除范围较为广泛，涵盖了乳房、胸大肌、胸小肌以及部分胸壁组织。然而，术后胸壁缺损的修复工作成为一大难点。在实际临床操作中，常常需要借助皮瓣移植或者组织扩张器等技术手段来辅助修复，以尽可能恢复胸壁的完整性与外观。

- 乳房单纯切除术：此手术方式主要适用于老年患者，或者那些体内存在多发肿瘤，又或者身体状况相对较差，无法耐受更为复杂、创伤更大手术的患者。该手术仅仅切除乳房部分，并不涉及淋巴结清扫操作，从本质上来说，它属于一种姑息性治疗手段。其主要目的在于减轻患者体内的肿瘤负荷，进而在一定程度上提高患者的生活质量。

2. 保乳与乳房重建手术

- 保乳手术：保乳手术有着严格的筛选标准。首先，肿瘤体积一般要求较小，通常小于3cm；其次，肿瘤位置需适宜，一般非中央区；此外，患者自身必须具备强烈的保乳意愿。值得注意的是，保乳术后必须紧接着进行全乳放疗。这是因为放疗能够有效地杀灭手术过程中可能残留的癌细胞，从而显着降低局部复发的概率，进而提高保乳手术的长期治疗效果，为患者提供更可靠的康复保障。

- 乳房重建手术：乳房重建手术既可以在乳腺癌切除手术完成的即刻同步进行，也可以选择在术后的一段时间之后延期开展。在材料选择方面，主要包括自体组织，像腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣等，以及假体材料，例如硅胶假体等。采用自体组织进行重建，所获得的乳房形态自然，手感真实，具有较高的美学效果，但手术操作相对复杂，对医生的技术要求较高；而假体重建虽然操作相对简便，但可能会面临包膜挛缩等风险。乳房重建手术的意义不仅仅在于恢复乳房的外观形态，更为重要的是，它能够极大地改善患者因乳房缺失所带来的心理创伤，有效提升患者的生活质量，帮助患者重新找回自信与生活的勇气。

二、放射治疗的技术演进

放射治疗是乳腺癌综合治疗体系中不可或缺的重要组成部分。随着现代放疗技术的不断革新与进步，如今的放射治疗变得更加精准，同时对患者身体产生的副作用也更小，为患者带来了更好的治疗体验与效果。

1. 现代放疗技术

- 三维适形放疗（3d - crt）：该技术借助ct模拟定位系统，能够极为精确地设计照射野，确保高剂量区域能够完全覆盖肿瘤组织，与此同时，最大限度地减少对周围正常组织的照射剂量，从而在保证治疗效果的同时，降低对正常组织的损伤，减轻患者的痛苦。

- 调强放疗（imrt）：此技术是在三维适形放疗（3d - crt）的基础上进一步发展而来的。它能够通过先进的技术手段，更加精细地调节各个照射野的强度，实现更为精准、均匀的剂量分布。这种技术尤其适用于那些肿瘤形状不规则，或者肿瘤周围存在需要重点保护的重要器官，如心脏、肺部等情况，能够在有效治疗肿瘤的同时，更好地保护这些关键器官的功能。

- 质子放疗：质子放疗利用质子所具备的独特物理特性，在肿瘤区域能够释放出最大剂量的能量，而在肿瘤后方，剂量会迅速下降趋近于零。这一特性使得质子放疗能够极大程度地减少对正常组织的不必要损伤，特别适用于胸壁复发或者肿瘤位置靠近心脏的特殊情况，为这类患者提供了更为安全、有效的治疗选择。

2. 放疗方案设计与副作用管理

- 术后放疗：对于接受保乳手术的患者，术后需要进行全乳放疗；而对于接受根治术的患者，则需要依据具体的病理情况，综合判断是否需要进行区域淋巴结放疗。放疗方案的设计必须充分考虑患者的个体差异，实现个体化定制，在确保治疗效果的同时，尽可能减少副作用对患者身体的不良影响。

- 姑息放疗：对于那些已经出现骨转移、脑转移等晚期症状的患者，放疗能够在很大程度上缓解疼痛症状，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。在放疗过程中，对于可能出现的副作用，需要进行针对性的管理。例如，对于放射性皮炎，可依据其分级情况，合理使用湿润烧伤膏、抗生素软膏等进行处理；对于放射性肺炎的预防，则可适时使用糖皮质激素、抗氧化剂等药物，以降低并发症的发生风险，保障患者的治疗安全与效果。

三、化学治疗的方案迭代

化疗在乳腺癌的全身治疗中扮演着至关重要的角色。随着药物研发工作的不断深入以及治疗方案的持续优化，化疗对于乳腺癌的治疗效果得到了显着提升，为众多患者带来了更多的康复希望。

1. 化疗方案发展历程

- 传统cmf方案：环磷酰胺（c）、甲氨蝶呤（m）、氟尿嘧啶（f）所构成的cmf方案是早期应用较为广泛的化疗方案。虽然该方案对部分乳腺癌患者具有一定的治疗效果，但其副作用相对较大，常见的副作用包括骨髓抑制，这可能导致患者的造血功能受到抑制，白细胞、血小板等血细胞数量减少；以及消化道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等，给患者的身体和心理都带来了较大的负担。

- 现代ac - t方案：多柔比星（a）、环磷酰胺（c）序贯紫杉醇（t）所组成的ac - t方案，通过巧妙地将蒽环类药物与紫杉类药物联合应用，显着提高了化疗的治疗效果，逐渐成为众多乳腺癌患者的标准治疗方案。该方案在提高疗效的同时，相对传统方案，在副作用控制方面也有了一定的改善。

- tc方案：多西他赛（t）与环磷酰胺（c）的组合方案（tc方案），主要适用于那些对蒽环类药物不耐受，或者存在相关使用禁忌的患者。临床研究表明，tc方案的疗效与ac - t方案相当，但在副作用方面相对更轻，为这部分特殊患者提供了一种有效的替代治疗选择。

2. 不同分子分型化疗选择

- luminal型：这类乳腺癌患者的激素受体呈阳性。对于luminal型乳腺癌，化疗通常作为辅助治疗手段，与内分泌治疗相结合，通过这种联合治疗方式，能够显着提高患者的长期生存率，为患者提供更为持久的康复保障。

- her - 2阳性型：对于her - 2阳性型乳腺癌患者，化疗联合靶向治疗（如曲妥珠单抗）已成为标准的治疗方案。这种联合治疗模式能够充分发挥化疗与靶向治疗的协同作用，显着提高病理完全缓解率，有效延长患者的长期生存率，为her - 2阳性型乳腺癌患者带来了新的治疗曙光。

- 三阴性：三阴性乳腺癌患者缺乏激素受体和her - 2表达。对于这类患者，化疗成为主要的治疗手段。临床上常用的化疗方案包括ac - t或tc方案，在治疗过程中，强调剂量密集和序贯治疗的原则，以提高化疗的疗效，尽可能控制肿瘤的发展。

3. 化疗药物优化与不良反应管理

- 药代动力学优化：例如紫杉醇脂质体的问世与应用，通过对药物剂型的优化，极大地提高了药物的靶向性。这不仅增强了药物对肿瘤细胞的杀伤效果，同时还显着减少了过敏反应和神经毒性等不良反应的发生概率，使化疗过程更加安全、有效。