第53章 中腑—兼中脏证多维辨治体系及康复疗养养生智慧（1/2）

中风之“中腑兼中脏”，乃病涉表里、脏腑同病之候，较单纯中腑或中脏证更为复杂。中医认为，此证多因外邪入腑（如阳明腑实、少阳枢机不利），兼脏腑元气受损（心、肝、脾、肺、肾气血阴阳失调），致“腑气不通、脏气不宁”，临床可见“半身不遂、神昏谵语、二便阻隔”等表里同病之象。其核心病机在于“腑病及脏，脏病累腑，气血逆乱于内外”，故辨治需紧扣“分脏腑、别虚实、通腑脏”之则，既调腑气之壅塞，复固脏气之亏虚，方得表里同治、标本兼顾。

一、中医辨证详解：脏腑联动诊断

（一）基础四诊：辨脏腑同病之象

1. 问诊

- 发病特点：询问是否先见肢体麻木、半身不遂（中腑），继而出现神昏、言语謇涩（中脏），或二者同时发作；了解发病前是否有便秘、尿闭（腑气不通），或心悸、胁痛（脏气失调）等前驱症状。

- 伴随症状：

- 中肝兼中胆：询有无口苦咽干、胁肋疼痛（胆热），情绪急躁、肢体拘急（肝风）。

- 中心兼中小肠：询有无心烦失眠、口舌生疮（心热），小便短赤、尿道灼痛（小肠热）。

- 中脾兼中胃：询有无腹胀纳呆、便溏或便秘（脾胃不和），肢体困重、言语不利（脾虚生痰）。

- 中肺兼中大肠：询有无咳嗽气喘、痰多胸闷（肺热或肺虚），大便干结或失禁（大肠传导失司）。

- 中肾兼中膀胱：询有无腰膝酸软、耳鸣耳聋（肾虚），小便频数或癃闭（膀胱气化失常）。

2. 闻诊

- 声音气息：语声高亢、谵语狂躁（心肝火盛，中心兼中小肠）；语声低微、痰声辘辘（脾虚痰盛，中脾兼中胃）；呼吸气粗、喉中痰鸣（肺热痰壅，中肺兼中大肠）；呼吸微弱、气不接续（肺肾气虚，中肾兼中膀胱）。

- 气味特征：口气臭秽（胃热，中胃兼中脾），痰黄味腥（肺热，中肺兼中大肠），二便臭秽（肠热腑实，中腑兼中脏）。

3. 望诊

- 整体神色：面青目赤（肝风胆热，中肝兼中胆），面赤唇红（心热小肠热，中心兼中小肠），面黄肢肿（脾虚胃弱，中脾兼中胃），面白咳喘（肺虚大肠寒，中肺兼中大肠），面黑腰曲（肾虚膀胱气化失司，中肾兼中膀胱）。

- 局部特征：

- 舌诊：

- 中肝兼中胆：舌质红、苔薄黄（肝胆有热），舌体偏斜、筋脉拘急（肝风内动）。

- 中心兼中小肠：舌尖红、苔黄（心热），舌面溃疡、舌强语謇（心窍被蒙）。

- 中脾兼中胃：舌质淡、苔白腻（脾虚湿盛），舌体胖大、边有齿痕（脾胃气虚）。

- 中肺兼中大肠：舌质红、苔黄腻（肺热痰壅），舌质淡、苔白滑（肺寒大肠虚寒）。

- 中肾兼中膀胱：舌质淡暗、苔少（肾虚），舌体痿软、舌根僵硬（肾元不足）。

- 眼诊：

- 中肝兼中胆：白睛两侧红络怒张（肝胆火旺），瞳仁大小不等（肝风上扰）。

- 中心兼中小肠：白睛上方红络密集（心热上炎），眼眵黄稠（小肠热盛）。

- 中脾兼中胃：白睛下方水气弥漫（脾虚湿盛），眼睑浮肿（脾胃气虚）。

- 中肺兼中大肠：白睛外侧红络稀疏（肺气虚），眼白浑浊（大肠浊气上泛）。

- 中肾兼中膀胱：瞳仁浑浊、对光迟钝（肾虚精亏），白睛内侧青暗（膀胱寒凝）。

4. 脉诊

- 中肝兼中胆：左关脉浮弦（肝胆风盛），兼见弦滑（痰热）。

- 中心兼中小肠：左寸脉浮洪（心热），兼见数脉（小肠热）。

- 中脾兼中胃：右关脉浮缓（脾虚）或浮大（胃热），兼见濡脉（湿盛）。

- 中肺兼中大肠：右寸脉浮涩（肺虚）或浮滑（肺热），兼见沉脉（大肠寒）或数脉（大肠热）。

- 中肾兼中膀胱：左尺脉浮滑（肾湿热）或沉细（肾虚），兼见弱脉（膀胱气化不足）。

（二）专科诊法：脏腑经络联动定位

1. 触诊与尺肤诊

- 腹部触诊：中腑兼中脏多伴腹部胀满拒按（腑实，如中胃兼中脾之便秘）或松弛喜按（脏虚，如中肾兼中膀胱之遗尿）。

- 尺肤特征：尺肤灼热、干燥（脏热腑实，如中心兼中小肠），尺肤冰凉、湿润（脏寒腑虚，如中肺兼中大肠之肺寒）。

2. 梦诊

- 中肝兼中胆：多梦见山林、争斗、飞禽（肝胆风动，魂不安藏）。

- 中心兼中小肠：多梦见火光、文字、争吵（心热神乱，神明被扰）。

- 中脾兼中胃：多梦见田野、建筑、饮食（脾虚意迷，胃气不和）。

- 中肺兼中大肠：多梦见云雾、行走乏力、哭泣（肺虚魄弱，大肠传导失司）。

- 中肾兼中膀胱：多梦见涉水、坠落、恐惧（肾虚志怯，膀胱气化失司）。

3. 经络穴位按压诊断

- 中肝兼中胆：按压肝俞穴（第9胸椎旁开1.5寸）、胆俞穴（第10胸椎旁开1.5寸）胀痛（肝胆经气阻滞），太冲穴（足背第1、2跖骨间）刺痛（肝火旺）。

- 中心兼中小肠：按压心俞穴（第5胸椎旁开1.5寸）、小肠俞穴（第1骶椎旁开1.5寸）灼痛（心小肠热盛），内关穴（腕横纹上2寸）剧痛（心窍闭阻）。

- 中脾兼中胃：按压脾俞穴（第11胸椎旁开1.5寸）、胃俞穴（第12胸椎旁开1.5寸）酸麻（脾胃气虚），足三里（外膝眼下3寸）胀痛（胃热腑实）。

- 中肺兼中大肠：按压肺俞穴（第3胸椎旁开1.5寸）、大肠俞穴（第4腰椎旁开1.5寸）闷痛（肺大肠气滞），列缺穴（桡骨茎突上方）酸痛（肺气虚）。

- 中肾兼中膀胱：按压肾俞穴（第2腰椎旁开1.5寸）、膀胱俞穴（第2骶椎旁开1.5寸）冷痛（肾膀胱虚寒），太溪穴（内踝与跟腱之间）无力（肾虚）。

4. 地域生活习惯诊断

- 南方湿热地域：多因嗜食辛辣，致中肝兼中胆（肝胆湿热），证见口苦、舌红苔黄，治法需清热利湿（加茵陈、龙胆草）。

- 北方风寒地域：多因外感风寒，致中肺兼中大肠（肺寒肠燥），证见咳嗽、便秘，治法需温肺润肠（加紫苏、火麻仁）。

- 西北干燥地域：多因阴虚火旺，致中心兼中小肠（心热肠燥），证见口干、尿赤，治法需滋阴清热（加麦冬、生地）。

- 东南多湿地域：多因脾虚生湿，致中脾兼中胃（脾虚湿盛），证见腹胀、苔腻，治法需健脾化湿（加茯苓、白术）。

- 中原地区：多因饮食不节，致中胃兼中脾（脾胃不和），证见纳呆、便溏，治法需调和脾胃（加陈皮、山药）。

二、多维调理疗法：脏腑同治，通补兼施

（一）传统针灸：辨脏腑配穴，通腑宁脏

1. 中肝兼中胆（左关脉浮弦，面目青，胁痛拘急）

- 主穴：肝俞（第9胸椎旁开1.5寸，调肝理气）、胆俞（第10胸椎旁开1.5寸，清利胆热）、太冲（足背第1、2跖骨间，泻肝火、熄肝风）。

- 配穴：阳陵泉（腓骨小头前下方，疏泄胆经，缓解筋脉拘急）、风池（枕骨下凹陷，祛风止眩）。

- 操作：毫针泻法，留针30分钟，每日1次，肝俞、胆俞可配合拔罐（留罐10分钟，泻肝胆湿热）。

2. 中心兼中小肠（左寸脉浮洪，面赤，舌强口干）

- 主穴：心俞（第5胸椎旁开1.5寸，清心火）、小肠俞（第1骶椎旁开1.5寸，清小肠热）、内关（腕横纹上2寸，通心窍、调心神）。

- 配穴：少府（手掌心第4、5掌骨间，泻心热，治口舌生疮）、天枢（脐旁2寸，通腑气，治小肠热结）。

- 操作：毫针泻法，心俞、小肠俞可点刺出血（用三棱针浅刺，挤出血1~2滴），内关行针时配合深呼吸（吸气时进针，呼气时提插，增强清心效果）。

3. 中脾兼中胃（右关脉浮缓，面黄，身重嗜卧）

- 主穴：脾俞（第11胸椎旁开1.5寸，补脾气）、胃俞（第12胸椎旁开1.5寸，和胃气）、足三里（外膝眼下3寸，健脾胃、化痰湿）。

- 配穴：中脘（脐上4寸，调中焦，治腹胀）、阴陵泉（胫骨内侧髁下方，健脾利湿，治肢体困重）。

- 操作：脾俞、胃俞用补法（提插幅度小，频率慢），足三里、中脘平补平泻，可加艾灸（悬灸10~15分钟，增强温脾之力）。

4. 中肺兼中大肠（右寸脉浮涩，喘咳，四肢痿弱）

- 主穴：肺俞（第3胸椎旁开1.5寸，补肺气）、大肠俞（第4腰椎旁开1.5寸，调大肠传导）、列缺（桡骨茎突上方，宣肺止咳）。

- 配穴：合谷（手背第1、2掌骨间，补肺气、通大肠，治便秘）、尺泽（肘横纹中，肱二头肌腱桡侧，泻肺热、平喘）。

- 操作：肺俞、列缺用补法（肺虚者）或泻法（肺热者），大肠俞平补平泻，肺俞可配合艾条灸（肺虚者）或放血（肺热者）。

5. 中肾兼中膀胱（左尺脉浮滑，腰脊痛，足痿善恐）

- 主穴：肾俞（第2腰椎旁开1.5寸，补肾气）、膀胱俞（第2骶椎旁开1.5寸，助膀胱气化）、太溪（内踝与跟腱之间，补肾阴、清虚热）。

- 配穴：关元（脐下3寸，温肾助阳，治遗尿）、委中（腘窝横纹中点，疏泄膀胱经气，治腰脊痛）。

- 操作：肾俞、太溪用补法，膀胱俞平补平泻，关元可加隔盐灸（肾气虚衰者，灸至腰部温热）。

（二）董氏奇穴：脏腑同治特效配穴

1. 灵骨穴（手背第1、2掌骨间，虎口叉骨中点）：直刺1~1.5寸，补法，调补全身气血，适合中脏兼中腑后肢体痿软（配大白穴，手背第2掌骨桡侧，灵骨下1寸，增强补气之力，改善身重怠惰）。

2. 肾关穴（胫骨内侧髁下2寸，向内横开1寸）：直刺1~1.5寸，补法，补肾气、固膀胱，适合中肾兼中膀胱之遗尿、足痿（配太溪穴，加强补肾效果）。

3. 四花穴（双侧胆俞、肝俞区域，压痛点取穴）：斜刺0.5~0.8寸，泻法，清肝胆湿热，适合中肝兼中胆之胁痛、目眩（配太冲穴，增强疏肝熄风之力）。

（三）倪海厦辨证及治疗：脏腑气化理论指导

1. 辨证核心：中腑兼中脏乃“腑气不通则脏气不宁，脏气虚弱则腑气无力”，治当“通腑气以利脏，固脏气以助腑”，区分“实热闭阻”与“虚寒失司”。