第3章 研修班的初次较量（1/2）

医学院高级研修班的教室，比县医院的会议室更显庄重肃穆。深褐色的木质桌椅排列整齐，讲台宽大，黑板上还残留着上一堂课未擦净的复杂公式痕迹。空气中弥漫着粉笔灰和旧书籍特有的气味，混合着一种无形的、属于高等学府的学术压力。

林知微坐在靠窗的位置，秋日的阳光透过擦拭得不算太干净的玻璃窗，在她摊开的笔记本上投下斑驳的光影。她提前了半个小时到场，将周明轩老师的笔记和【文明传承图鉴】中与今日课程相关的基础知识在脑中快速过了一遍。手指无意识地摩挲着笔记本粗糙的封面，心中那份因高考消息而激荡的情绪被强行压下，转化为一种全神贯注的备战状态。她知道，在这个藏龙卧虎的地方，任何一丝分心都可能让她好不容易争取来的机会付诸东流。

学员们陆续走进教室。与县医院进修班相比，这里的人明显更显沉稳，年龄跨度也更大，有二十出头、眼神锐利的年轻医生，也有三四十岁、眉宇间带着基层工作磨砺出的沧桑与干练的中年骨干。他们的穿着虽然依旧朴素，但料子和款式明显更规整，许多人腕上戴着手表，这是县城都少见的稀罕物。他们彼此之间低声交谈，带着一种圈内人熟稔的氛围，让独自坐在一旁的林知微更显得形单影只，格格不入。

她能感觉到几道目光似有若无地扫过她，带着审视与好奇，或许还有一丝对她过于年轻和朴素外表的轻视。她垂下眼睫，专注于自己的笔记，将外界的一切干扰隔绝。

上课铃响，一位头发花白、戴着金丝边眼镜、身着笔挺中山装的老教授步履沉稳地走上讲台。他目光矍铄，不怒自威，扫视台下时，教室瞬间安静下来。他是医学院着名的内科学权威，陈国栋教授，也是本次研修班理论课程的主要负责人之一。

“同志们，欢迎来到高级研修班。”陈教授的声音洪亮，带着老一辈知识分子的严谨与一丝不苟，“能坐在这里，说明你们在各自岗位上都是佼佼者。但这里不是终点，是新的起点。医学之道，如逆水行舟，我希望在接下来的三个月里，你们能摒弃浮躁，沉下心来，系统梳理，大胆质疑，严谨求证。”

没有多余的寒暄，陈教授直接切入正题，开始讲解心血管系统的病理生理基础。他的讲课风格与周明轩一脉相承，但更深邃，引用的案例更复杂，涉及的研究前沿也更广。他不仅讲“是什么”，更着重剖析“为什么”，引导学员建立动态的、联系的临床思维。

林知微听得如饥似渴，笔尖在纸上飞快地移动。陈教授讲的许多内容，与【文明传承图鉴】中更现代、更本质的病理机制描述相互印证，让她有种豁然开朗的感觉。一些在县医院只能凭经验和直觉模糊把握的问题，在这里得到了理论上的清晰阐释。

课程进行到一半，陈教授习惯性地抛出问题，作为对学员理解程度的考察。

“……那么，结合我们刚才所讲的心肌能量代谢特点，以及冠状动脉的供血分布，谁能解释一下，为什么在急性心肌梗死早期，心电图可能不表现出典型的st段抬高，甚至完全正常？这种现象在临床判断中可能带来什么陷阱？”

问题一出，台下出现了短暂的沉默。这个问题涉及心电图学与病理生理的深度结合，超越了基础范畴，需要扎实的理论功底和一定的临床经验才能回答。

有几个学员皱起了眉头，低声讨论。一个坐在前排、约莫三十岁左右、戴着黑框眼镜的男学员举起了手，他是来自某地区医院的心内科医生，叫赵刚。

“陈教授，我认为这可能与梗死面积大小、部位以及检测时间过早有关。小面积心内膜下梗死或梗死区域位于心电图盲区时，早期可能不出现典型改变。”赵刚的回答中规中矩，符合教科书上的描述。

陈教授微微点头，示意他坐下，目光却继续在台下扫视，显然对答案还不够满意。“还有没有其他看法？特别是从心肌细胞电生理和局部代谢环境改变的角度考虑？”

台下再次陷入沉默。这个角度更为深入和微观。

林知微的心脏微微加速跳动。她知道答案，或者说，【文明传承图鉴】在她脑海中清晰地呈现了相关的机制模型——缺血早期，心肌细胞处于顿抑或冬眠状态，离子通道功能尚未完全丧失，电活动可能暂时接近正常；同时，梗死周边区域的缺血与再灌注交替，可能导致电信号相互抵消……

她深吸一口气，举起了手。动作不大，但在寂静的教室里格外显眼。

所有的目光瞬间聚焦过来，带着惊讶、怀疑，甚至还有一丝等着看笑话的意味。一个看起来像中学生的小姑娘，能回答这种深度问题？

陈教授的目光也落在她身上，带着一丝探究：“这位同学，请讲。”

林知微站起身，尽量让自己的声音保持平稳清晰：“陈教授，我认为除了梗死面积和部位，还需要考虑急性缺血早期心肌细胞的‘电沉默’现象和梗死周边区域的电生理紊乱。在冠脉闭塞极早期，受累心肌细胞由于能量代谢急剧障碍，可能处于一种功能暂停但结构尚存的状态，钠钾泵功能抑制但不一定立刻导致膜电位完全崩溃，因此心电图改变可能滞后。同时，缺血区与正常心肌交界处的损伤电流和除极不均一，可能产生向量相互抵消，使得体表心电图无法捕捉到典型的st段向量变化。这就导致临床上的‘假阴性’，容易漏诊早期或不典型心梗，延误再灌注治疗的最佳时机。”

她的声音不算响亮，但条理清晰，逻辑严谨，引入的“电沉默”概念更是超出了目前通用教材的范畴，直指问题核心。

教室里一片寂静。赵刚有些错愕地回头看她，其他学员也面面相觑，低声交换着疑问。