第13章 异位、急性化脓性阑尾炎（1/2）

仁心医院急诊科的午后总带着一丝短暂的平静，可这份平静在周三下午被一阵急促的轮椅轱辘声彻底打破。一个穿着工装裤的中年男人被工友推着冲进大厅，双手死死按着右上腹，额头上的汗珠把深蓝色工装浸透了一大片，每喘一口气都带着痛苦的闷哼：“医生……快……疼得快晕过去了……”

“别急，先推到观察室！”刘梅护士长快步迎上去，一边帮男人调整轮椅靠背，一边对着对讲机喊，“叶辰医生、苏然医生，观察室有急腹症患者，疑似阑尾炎！”

叶辰刚把周子豪的康复记录整理好，听到呼叫立刻抓起听诊器跑过去。推开门就看见男人蜷缩在病床上，脸色惨白如纸，右上腹的衣服被按压得皱成一团。“大哥，什么时候开始疼的？一开始是哪疼？”叶辰蹲下身，手指轻轻避开男人按压的部位，试探着触摸周围的皮肤温度。

“昨天晚上开始的，一开始是肚脐周围疼，今天早上移到这边了……”男人的声音发颤，呼吸都不敢用力，“我在恒通化工的仓库上班，昨天整理旧货架的时候，碰倒了几桶漏的油漆，溅到衣服上了，会不会是油漆的问题？”

“恒通化工！”苏然拿着急诊病历本走进来，听到这名字眼神瞬间一凝。他快步走到病床边，先翻开男人的眼睑——结膜没有黄染，排除急性肝炎；再用叩诊锤轻轻敲击男人的肝区，男人疼得猛地弓起身子：“就是这！一敲更疼！”

“不是普通阑尾炎。”苏然直起身，语气笃定，“普通阑尾炎疼痛会转移到右下腹麦氏点，他转移到了右上腹，而且肝区叩痛明显，很可能是肝下异位阑尾，还得排除胆囊炎或化学性肝损伤。立刻查血常规、c反应蛋白、肝功能，做腹部超声和ct，重点看肝下区域和阑尾位置！”

“肝下异位阑尾？”刚赶过来的普外科主治医师张磊皱起眉头，他是李明远特意安排在急诊支援的“技术骨干”，手里还拿着刚打印的急腹症诊疗指南，“苏医生，你是不是太小题大做了？肝下异位阑尾的发生率不到1%，他这症状明明是急性阑尾炎的典型表现，只是疼痛位置偏上而已，先按阑尾炎的流程处理，输抗生素控制炎症，不行就手术。”

“典型表现？”苏然挑眉，指着男人的手腕，“你看他手腕内侧的瘀点，和之前周子豪、江晓的毒物反应一模一样，而且他有恒通油漆接触史，康泰的毒物会刺激肠道黏膜，可能导致阑尾位置异常或炎症加重，不查清楚就按普通阑尾炎处理，万一误诊怎么办？”

张磊嗤笑一声，把诊疗指南拍在床头柜上：“我做普外科医生十五年，治过的阑尾炎没有一百也有八十，瘀点可能是过敏，也可能是磕碰的，怎么就跟毒物扯上关系了？现在患者疼得厉害，再做一堆检查只会耽误病情，要是穿孔了，你负责？”

男人的工友也急了，拉着张磊的胳膊：“医生，那就赶紧手术吧，他疼得快扛不住了！”

“不行！”叶辰立刻拦住，“苏然的诊断从来没错过，必须等检查结果出来，确定是阑尾问题，而且是普通位置的阑尾，才能手术！万一真是肝下异位，手术切口不对，不仅找不到阑尾，还可能伤到肝脏！”

两人争执不下的时候，王文推着移动超声机走进来：“先做超声，十分钟就能出初步结果，不用等ct。”她熟练地在男人右上腹涂抹耦合剂，探头刚放上去，屏幕上的影像就让张磊的脸色变了——肝右叶下方，一团肿胀的管状结构清晰可见，末端还有积液，正是阑尾，可位置比正常阑尾高出了足足五厘米，紧紧贴着肝脏下缘。

“真……真是肝下异位阑尾！”张磊的声音都有些发颤，他凑到屏幕前仔细看，又发现了更棘手的问题，“阑尾壁增厚，周围有脓性渗出，是急性化脓性阑尾炎，已经快穿孔了！”

苏然的眉头皱得更紧：“超声显示阑尾和肝脏粘连严重，还有脓性渗出，手术难度很大，而且患者有康泰毒物接触史，凝血功能可能有问题，术中容易出血。林溪，血常规和凝血结果出来了吗？”

林溪拿着报告单跑进来，脸色凝重：“白细胞18x10?\/l，c反应蛋白120mg\/l，炎症指标很高；凝血酶原时间15秒，比正常延长2秒，确实有轻微凝血异常，和之前接触康泰毒物的患者表现一致！”

“必须立刻手术！”苏然当机立断，“肝下异位化脓性阑尾炎，合并凝血异常，普通腹腔镜手术风险太高，得用单孔腹腔镜结合开腹备用的方案，我主刀，叶辰协助，王文负责术中超声定位和智能器械操作，避免伤到肝脏和胆囊。”

张磊站在一旁，脸上一阵红一阵白。刚才还质疑苏然小题大做，现在检查结果全印证了苏然的判断，他只能尴尬地说：“我……我去准备手术器械，帮忙打下手。”

手术室内，无影灯的光芒聚焦在男人的右上腹。苏然穿着手术服，戴着无菌手套，手指在患者腹部轻轻按压——他启动了超空间感知力，脑海中清晰地呈现出肝下阑尾的位置：阑尾长约8厘米，直径1.5厘米，末端已经出现小的穿孔，脓性渗出液包裹着阑尾和肝脏下缘，还有三根细小的血管从肝脏表面延伸到阑尾系膜，一旦损伤就会引发大出血。

“王文，术中超声定位阑尾根部，标记血管位置。”苏然的声音透过口罩传来，冷静得没有一丝波澜，“叶辰，准备好止血材料和吸引器，脓性渗出很多，先吸干净再分离粘连。”

王文的手指在超声探头操作面板上精准调节，屏幕上的阑尾影像被放大，根部的血管分布用红色虚线标注出来：“定位完成，阑尾根部距离肝总管0.8厘米，系膜血管共三根，直径0.3-0.5厘米。”

苏然拿起腹腔镜穿刺针，在患者脐部做了一个1.5厘米的切口，缓缓插入穿刺鞘。单孔腹腔镜的操作难度比普通腹腔镜大得多，所有器械都要从同一个切口进入，很容易互相干扰，可苏然的动作却稳如磐石——他的超空间感知力能“看到”器械在腹腔内的位置，避开所有重要器官和血管。

“吸引器靠近阑尾末端，吸净脓液。”苏然的指令清晰果断，“注意避开肝脏表面的血管，动作轻一点，别捅破穿孔处。”

叶辰握着吸引器，小心翼翼地靠近阑尾。脓液被一点点吸净，阑尾的全貌终于暴露出来——阑尾壁已经变成暗红色，末端的穿孔处还在往外渗脓液，系膜上的血管因为炎症变得异常粗大，轻轻一碰就有出血的风险。

“开始分离阑尾系膜。”苏然拿起超声刀，刀头精准地对准系膜根部，“先处理最细的那根血管，用双极电凝止血，再切断系膜。”

超声刀的滋滋声在手术室内响起，苏然的动作慢而稳。每一次切割都精确到毫米，每一次止血都恰到好处，原本粘连严重的阑尾系膜，在他手下被一点点分离，没有伤到任何一根血管。张磊在一旁帮忙递器械，看着苏然的操作，眼里满是震惊——他做过无数台阑尾手术，却从没见过有人能把单孔腹腔镜操作得这么精准，尤其是在肝下异位、视野受限的情况下。