第12章 人为因素课与“积木”里的差错链（2/2）

随着箭头越来越多，一幅错综复杂、却清晰显示“压力”如何在不同元素间传递、积累的“差错交互网络图”逐渐成型。最后，所有压力的箭头都指向了“飞行员”与“地形”之间那条险些变成实线的“撞地风险”虚线上。

“所以，差错不是副驾驶一个人犯的，”刘糯宁指着图总结，“是这些环节，像齿轮一样，一个没咬好，带动下一个，最后所有力量阴差阳错地，把飞机推向了危险边缘。任何一个齿轮当时能卡住——比如机长更坚决地复查高度，管制员更早地询问高度，地形警告正常工作了——链条就可能断掉。”

珈铭文和苏雯琪都盯着那张色彩纷杂却条理渐明的图，沉默了片刻。

“比单纯罗列因素更清楚。”苏雯琪评价道，“尤其是压力传递的路径。”

珈铭文则指着“机长”与“客舱干扰”之间的箭头：“这里，机长的角色混淆和决策偏差，是典型的crm失效。你的图……把它放在整个系统压力背景下看，更有说服力。”他没有直接夸赞，但认可了这种呈现方式的价值。

接下来几天，刘糯宁根据讨论的深入，开始动手制作“立体版”。她用不同颜色的橡皮泥捏出代表各元素的小人、设备符号；用细竹签和棉线表示交互关系和压力流向；在一个硬纸板做的“山区地形”基底上，布置整个场景。这一次，她特别注意展现“时间流”，通过调整棉线的松紧和竹签的角度，来模拟风险随着时间推移的积累过程。

珈铭文和苏雯琪也提供了更多细节，让模型不断完善。讨论中，难免有观点分歧。比如对于管制员提醒的时机，珈铭文认为已经是在规章框架内尽可能早了，苏雯琪则认为基于雷达监控趋势可以更前置。两人引经据典，各不相让。

刘糯宁听着，忽然插嘴：“其实……这就像幼儿园两个小朋友争论谁先拿到玩具。光说‘是我的’没用。或许可以看看，如果管制员在发现高度下降率持续略大于标准时，不是直接问‘确认高度’，而是用更情景化的方式提醒，比如‘xx航班，注意到你下降较快，前方山区，请特别注意高度证实’，会不会更能打破飞行员可能已经形成的‘注意力隧道’？”

她用的是幼儿冲突调解的类比，却意外地切中了人为因素中“有效沟通”和“打破认知固着”的关键。珈铭文和苏雯琪都停下来，思考这个提议。

“非标准通话，需要训练和共识。”珈铭文谨慎地说。

“但比标准提示可能更有效。”苏雯琪客观评价。

最终，他们将这个点作为“改善建议”的一部分，纳入了分析报告。

展示当天，轮到他们组。珈铭文负责开场和飞行员侧分析，冷静专业；苏雯琪讲解管制员部分，条理清晰；最后，刘糯宁打开了她的“立体差错链模型”。

当那个充满童趣却异常严谨的、展现了整个风险如何像藤蔓一样生长的模型呈现在大屏幕上时，教室里响起了一阵低低的惊叹。秦教授身体前倾，看得格外仔细。

刘糯宁一边演示模型的动态部分（如何通过移动元素展现交互），一边结合模型讲解：“差错就像搭积木，每一块单独看可能问题不大，但拼的方式错了，受力结构就变了。我们的工作，就是既要确保每一块积木本身结实（个人技能、设备可靠），更要设计好拼搭的图纸和规则（程序、培训），还要在拼的过程中不断检查，防止某几块积木以错误的方式靠在一起（风险监控、团队交叉检查）。这个模型，就是我们尝试‘可视化’这种错误拼搭过程的一次作业。”

展示结束，秦教授率先鼓起掌。“非常精彩！”他难得地露出赞许的笑容，“尤其是这个立体交互模型。将抽象的shell模型和动态的差错链，用如此直观、甚至可以说富有创意的方式呈现出来，不仅清晰地阐述了机理，更提供了一种潜在的安全教育工具思路。跨专业小组的视角融合也做得很好。优秀！”

下课后，高清美特意走过来，对刘糯宁说：“你那模型……看着有点可爱，但道理讲得真清楚。以后我们乘务员训练，要是也有这么清楚的东西看就好了。”

伟杰伦也憨笑：“宁崽，你这手工课，上到航空安全顶尖课堂上了！”

珈铭文收拾好东西，走到刘糯宁身边，停了一下，说：“模型不错。下次……或许可以尝试模拟驾驶舱内的注意力变化。” 说完，便点头离开了。

苏雯琪看着珈铭文的背影，又看看刘糯宁，淡淡道：“他好像开始习惯你的‘不标准’了。”

刘糯宁笑了笑，小心地收拾起她的橡皮泥和竹签模型。心里那簇火苗，因为课程上的成功和被专业领域的认可，又添了一把柴。

人为因素课像一把钥匙，打开了一扇新的大门。门后，不仅是对差错的理解，更是对自己未来职业中“人”的那一部分的深刻审视。她那些来自幼儿教育的“不标准”方法，似乎在这个强调理解“人”的复杂性的领域，找到了奇特的共鸣和用武之地。

天空的秩序，不仅由钢铁和电波构成，更深植于每一个参与其中的人的心智与协作之中。

而她，正在学习用自己独特的方式，去解读、去呈现、并最终希望去优化，这最为精妙也最为脆弱的一环。

路，果然越走越宽阔了。她抱着模型和书本走出教室，午后的阳光洒在走廊上，明亮而温暖。远处，训练机的引擎声隐隐传来，如同这片蓝天永恒而有力的心跳。