第206章 《乳痈》乳痈溃烂与刺血拔罐瘀血的系统化处理指南（1/2）

《乳痈》乳痈溃烂与刺血拔罐瘀血的系统化处理指南——融倪海厦思路与清创实操

暮冬的诊室飘着当归与金银花的药香，一位哺乳期妇人抱着患侧乳房，痛苦地蹙眉：“大夫，左乳溃破流脓已经五天了，敷了药膏也不见好，反而更肿了……”话音未落，旁边一位男子也凑上前：“我上周做了刺血拔罐，后背紫得像块淤青，又疼又胀，这正常吗？”

案上的《外科正宗》与《针灸大成》同时翻开，倪海厦先生的医论手稿仿佛有了生气，字里行间跃出辨证施治的思路。岐伯与张仲景的虚影在药香中显现，岐伯指着妇人的患处道：“乳痈溃烂，乃‘气血壅滞，肉腐成脓’，需先去腐方能生肌；刺血拔罐后的瘀血，是‘局部络脉受损，血行不畅’，需温通以促消散，二者虽病位不同，却都离不开‘通瘀、解毒、生新’的治则。”

我结合倪海厦先生的临床经验与先贤智慧，为二人详解系统化处理方案。

乳痈溃烂是乳腺急性化脓性感染的危重阶段，若腐肉不去、热毒不清，易致疮口难敛；刺血拔罐后紫色瘀血虽属常见，但若护理不当，可能引发瘀滞加重或感染。本文以“去腐生新、通瘀解毒”为核心，融合倪海厦中医思路、中西医清创实操与分期护理，形成系统化解决方案，为临床与家庭照护提供参考。

一、乳痈溃烂的全面处理方案（含清创操作与倪海厦思路）

倪海厦先生强调：“乳痈之初为气郁，继则血瘀，终成脓腐，治之如剥茧，需层层深入，先除腐肉之障，再清余毒之源，后补气血之虚。”乳痈溃烂的处理需遵循“清创去腐→控毒消炎→促愈生肌”的递进逻辑，中西医协同发力。

（一）核心前提：规范清创去腐操作（中西医协同）

清创是去除愈合障碍的关键，正如仲景所言“疮疡以去腐为要，腐不去则新肉不生”。倪海厦特别指出，清创需“狠而不暴”——既要彻底清除腐肉，又要保护新鲜肉芽，避免过度损伤。

1. 清创前准备（无菌为第一要义）

- 器械准备：无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液（双氧水，仅用于污染创面）、医用碘伏（浓度0.5%，避免高浓度刺激）、无菌纱布（分干纱布与浸药纱布）、钝头无菌刮匙（按创面大小选1-2号）、无菌镊子（分有齿镊夹腐肉，无齿镊夹纱布）、无菌手套（一次性灭菌型）、一次性换药碗。若腐肉坚硬，需提前备好去腐药物：中医用九一丹（煅石膏9份、红升丹1份，倪海厦常用此方拔毒），现代医学用含胶原酶的医用凝胶（软化腐肉）。

- 环境与患者准备：关闭门窗防扬尘，患者取仰卧位，患侧肩下垫软枕使乳房充分暴露。医生按“七步洗手法”清洁双手，戴无菌手套后，用碘伏以创面为中心，向外螺旋式消毒周围5cm皮肤（共3遍，每遍范围略小于前一遍），避免消毒液流入创面（刺激新鲜组织）。

2. 分类型清创操作（倪海厦“三阶梯去腐法”）

倪海厦根据腐肉状态，将清创分为“轻腐剥离、硬腐软化、重腐切除”三阶梯，避免盲目操作。（1）轻度腐肉（表面薄、呈黄白色，触之易脱落，无明显臭味）

- 创面冲洗：用无齿镊夹干纱布，蘸生理盐水轻柔擦拭创面，去除表面脓液与腐肉碎屑；若有少量脓性渗液，先用双氧水冲洗（产生泡沫带走污物），随即用生理盐水冲净双氧水残留（其氧化性会损伤肉芽）。

- 腐肉清除：用钝头刮匙（勺面朝下）沿创面纹理轻刮，每刮1次用生理盐水冲洗观察，直至露出红润肉芽（触之微出血，患者感轻微刺痛）。对松动的腐肉，用有齿镊轻轻夹取，如“摘枯叶”般避免撕扯正常组织。

- 清创后处理：用干纱布蘸干渗液（不可摩擦），若创面干净无红肿，涂生肌玉红膏（倪海厦推荐，含当归、血竭，促肉芽生长）；若有轻微感染，薄涂莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布（边缘超出创面2cm），用医用胶带固定（避免过紧压迫）。

（2）较厚\/粘连腐肉（腐肉厚＞2mm，与肉芽粘连紧，或有浅窦道＜1cm）

- 腐肉软化：倪海厦主张用九一丹撒于腐肉表面（厚度约0.5mm），覆盖红油膏纱布（凡士林加紫草、当归，活血润肤），每日换药1次，3天后腐肉可变软呈糊状（此为“药蚀去腐”，比机械刮除更温和）。现代医学可选胶原酶凝胶，涂抹后覆盖纱布，同样每日换药，利用酶解作用软化腐肉。

- 分次清除：腐肉软化后，用刮匙轻柔剥离，对窦道可用无菌探针裹少量九一丹，缓慢伸入旋转带出深部腐肉（如“疏通管道”），再用生理盐水冲洗窦道至无残渣。

- 清创后处理：若窦道仍有渗液，放置凡士林引流条（一端外露1cm），每日更换；创面涂生肌玉红膏，覆盖纱布，避免受压。

（3）重度腐肉（腐肉占创面1\/2以上，伴恶臭、深窦道，或感染扩散）

- 麻醉与清创：需局部麻醉（1%利多卡因环形注射于创面周围），医生用无菌手术刀沿腐肉与正常组织边界（留1mm安全距）切除坏死组织，如“挖烂苹果”般彻底清除。若累及乳腺导管，需避免切断健康导管（以防乳瘘），深达筋膜层时需保留完整筋膜。

- 感染控制：清创后用双氧水彻底冲洗（至无泡沫），再用生理盐水冲净，涂抹夫西地酸乳膏（抗革兰氏阳性菌），放置无菌引流管（剪侧孔，深度至创面底部），外接负压引流袋（压力5-10kpa）。

- 术后护理：每日更换引流袋，观察引流液（从脓性→淡红→清亮为好转），当每日引流量＜5ml时，由医生拔除引流管，改用药膏促愈。

3. 清创注意事项（倪海厦“三禁三宜”）

- 三禁：禁在非无菌环境操作（防感染扩散）；禁强行撕扯粘连腐肉（防出血）；禁患者自行用剪刀、手抠（易致创面加深）。

- 三宜：宜分次清创（对大面积腐肉，避免一次清除过多导致气血暴脱）；宜边清边止血（渗血多者用纱布压迫5分钟，忌用止血药粉污染创面）；宜保护创缘皮肤（避免反复摩擦导致皮肤溃烂）。

（二）核心干预：中西医协同治疗（倪海厦辨证思路）

倪海厦认为，乳痈溃烂虽为局部疮疡，却与“肝气郁结、胃热壅滞、气血亏虚”相关，需“内外合治，针药并用”。

1. 中药干预（分证型论治）

- 湿热壅盛证（创面红肿、渗液黄稠、疼痛剧烈，舌红苔黄腻，脉弦滑）

内服：五味消毒饮加味（金银花15g、野菊花12g、蒲公英20g、紫花地丁15g、天葵子10g、柴胡10g、郁金10g、生薏米30g）——倪海厦强调“蒲公英需用鲜品，捣汁兑服，清热解毒力更强”，柴胡、郁金疏肝通乳，薏米利湿排脓。

外用：红油膏（紫草、当归、凡士林熬制）薄涂创面，每日1次，清热利湿、活血消肿，避免药膏过厚导致渗液潴留。

- 气血亏虚证（创面苍白、渗液清稀、患者乏力、面色苍白，舌淡苔薄，脉细弱）

内服：托里消毒散加减（黄芪20g、党参15g、当归12g、白芍10g、金银花10g、白术12g、鸡血藤15g）——黄芪、党参补气，当归、鸡血藤养血，“气血足则能托毒外出，生肌长肉”，倪海厦常加炮姜3g温阳，助气血运行。

外用：生肌玉红膏（当归、白芷、血竭、轻粉）涂于创面，覆盖纱布，每日1次，其“活血生肌之力，能促肉芽红润”。

- 血瘀阻滞证（创面紫暗、久不愈合、渗血暗红，舌紫暗有瘀斑，脉涩）