第16章 类风湿性全身关节炎痛诊疗方案及日常养生智慧（2/2）

2. 闻诊：通过闻患者呼吸、口气等判断正气盛衰与病邪性质。久病耗气的患者，呼吸往往微弱无力；体内湿热蕴结的患者，口气可能带有秽浊之气，同时可结合咳嗽声音、痰液气味等辅助诊断。

3. 望诊：运用关节三维评估法观察关节形态，查看是否存在天鹅颈样、纽扣花样畸形，手指、足趾是否出现梭形肿胀，膝关节是否因积液而膨隆等；采用皮肤温度检测仪辅助判断局部寒热，观察皮肤颜色，发红提示热证，苍白提示寒证；舌诊重点观察舌质红绛程度与舌苔腻腐变化，如舌质红绛、苔黄腻多为湿热，舌质淡胖、苔白滑为寒湿。

4. 脉诊：采用三部九候法仔细辨别脉象特征。常见的脉象中，沉细脉提示气血亏虚，多因久病耗伤气血所致；弦滑脉常见于痰瘀阻络症，表明体内有痰浊瘀血阻滞；濡缓脉多见于湿邪困阻症，反映湿邪阻滞气机，气血运行不畅，结合症状进行综合病性判断。

5. 面诊：运用面部经络分区理论，观察面色变化。面色萎黄多提示气血不足，无法上荣于面；面色晦暗通常为瘀血阻滞，气血运行不畅；结合五色主病理论，如青色主寒、痛、瘀血，赤色主热等，辅助疾病辨证。

6. 触诊：使用关节压痛计分法量化疼痛程度，将疼痛分为0 - 4分（0分为无压痛，4分为重度压痛）。通过触诊判断关节肿胀性质，软性肿胀多为滑膜增生，触摸时有柔韧感；硬性肿胀可能存在骨质增生，触之质地坚硬。同时感受关节周围肌肉紧张程度，判断是否存在肌肉痉挛。

7. 尺肤诊：对比双侧尺肤（前臂内侧从腕横纹至肘横纹的皮肤）温度、润燥情况。尺肤凉润多为阳虚寒盛，表明体内阳气不足，不能温煦肌肤；尺肤灼热、干燥则属热盛伤津，提示体内有热邪，耗伤津液，以此辅助判断病性寒热。

四、综合治疗方案

（一）针灸治疗

1. 传统经穴

（1）曲池：屈肘成直角，在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。此穴为手阳明大肠经合穴，具有清热解表、调和气血的作用，可用于治疗关节红肿热痛、上肢不遂等症状。

（2）合谷：在手背，第2掌骨桡侧的中点处。为手阳明大肠经原穴，能疏风解表、通络止痛，常用于治疗头面五官疾病及上肢疼痛等。

（3）足三里：在小腿外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上。是足阳明胃经合穴，可调理脾胃、扶正培元，增强人体免疫力，对关节疼痛伴有脾胃虚弱者尤为适宜。

（4）阳陵泉：在小腿外侧，腓骨头前下方凹陷中。为筋之会穴，具有舒筋活络、解痉止痛的功效，常用于治疗下肢筋脉拘挛、疼痛等。

（5）三阴交：在小腿内侧，内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后际。是肝、脾、肾三条经脉的交会穴，可健脾养血、滋补肝肾，适用于肝肾亏虚型关节疼痛。

（6）操作：采用局部取穴与循经取穴结合原则，主穴取阿是穴（疼痛局部穴位）、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交。实症患者采用提插捻转泻法，进针后将针反复重插轻提，捻转角度大、频率快；虚证患者采用补法，进针后轻插重提，捻转角度小、频率慢。配合电针疏密波治疗，频率设置为2\/15hz，强度以患者能够耐受为度，每次留针20 - 30分钟，每日1次，10次为1疗程。

2. 董氏奇穴

（1）灵骨穴：在手背虎口、拇指与食指叉骨间，第一掌骨与第二掌骨接合处。该穴具有通经活络、行气止痛的作用。

（2）大白穴：位于灵骨穴下1寸处。灵骨穴与大白穴组合使用，可增强止痛效果，常用于治疗各种疼痛性疾病。

（3）肾关穴：在小腿内侧，当胫骨内侧髁下缘凹陷处直下2寸。可补肾健脾，适用于肝肾亏虚型类风湿性关节炎。

（4）操作：行针时采用动气针法，即进针得气后，嘱患者活动疼痛关节，如屈伸、旋转等，同时捻转行针，加强针感传导。每日1次，10次为1疗程 。

（二）艾灸疗法

采用智能艾灸仪进行温和灸，选取关元（在下腹部，前正中线上，当脐中下3寸）、气海（在下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸）、命门（在腰部，后正中线上，第2腰椎棘突下凹陷中）、肾俞（在腰部，当第2腰椎棘突下，旁开1.5寸）及疼痛关节局部穴位。将艾灸仪温度控制在42 - 45c，每次治疗20分钟，每周进行3 - 4次。对于寒证患者，可加用隔姜灸，将鲜生姜切成约0.3cm厚的姜片，用针在姜片上扎数孔，置于穴位上，再将艾炷放在姜片上点燃施灸；湿热症患者应慎用艾灸，以免加重体内湿热。

（三）刺血疗法

在关节周围瘀络明显处，如膝关节周围的委中穴附近、踝关节周围的太溪穴附近等，采用一次性三棱针点刺。点刺前先对局部皮肤进行严格消毒，用三棱针快速刺入皮肤约0.1 - 0.2cm，然后立即出针，轻轻挤压针孔周围，使血液流出，出血量控制在5 - 10ml。点刺后可加拔火罐，以加强祛瘀通络的效果。该疗法适用于关节红肿热痛、舌质紫暗的实症患者，每月进行1 - 2次。操作过程中需注意严格遵循无菌操作原则，防止感染。

（四）按摩与正骨

1. 按摩：采用松 - 通 - 动三步法。首先，用揉法、滚法在关节周围肌肉进行放松，以掌根、大鱼际或肘尖等部位，在肌肉紧张处进行环形揉动或来回滚动，力度由轻到重，时间约10分钟，缓解肌肉痉挛；接着，用点按法刺激穴位，根据关节疼痛部位选取相应穴位，如肩关节选取肩井、肩髃、肩贞等穴位，膝关节选取膝眼、血海、梁丘等穴位，用拇指或肘尖点按穴位，每个穴位点按1 - 2分钟，以产生酸麻胀感为度，起到疏通经络的作用；最后，进行关节屈伸、旋转等被动活动，根据关节的活动范围，缓慢、轻柔地进行屈伸、旋转等动作，活动幅度逐渐增大，以患者能耐受为限，每次治疗30分钟，每周3次。

2. 正骨：针对出现关节畸形的患者，运用微调手法纠正关节错位，恢复关节力学平衡。在治疗前，需通过x光、ct或mri等影像学检查，详细评估关节结构、骨质破坏情况及关节错位程度。操作时，根据不同关节的解剖特点和错位方向，采用相应的正骨手法，如对于手指关节畸形，可采用拔伸牵引、推挤复位等手法；对于膝关节畸形，可采用屈伸、旋转等手法进行微调。治疗过程中需密切观察患者反应，确保操作安全，避免造成二次损伤。

（五）中药外敷

1. 寒证方：选用制川乌、草乌、细辛、乳香、没药等药物，按一定比例研成细末，用黄酒调成糊状。川乌、草乌具有祛风除湿、散寒止痛的功效；细辛温经散寒；乳香、没药活血止痛。将调好的药糊均匀敷于疼痛关节处，厚度约0.5 - 1cm，然后用纱布覆盖固定，可配合tdp照射（神灯照射），每次照射20 - 30分钟，利用温热作用促进药物吸收，增强散寒通络止痛的效果。适用于关节冷痛、遇寒加重的患者。

2. 热证方：选取黄柏、大黄、姜黄、冰片等药物，研末后用醋调成糊状。黄柏、大黄清热泻火解毒；姜黄活血通络；冰片清热止痛。将药糊敷于关节红肿热痛处，同样用纱布覆盖固定，可结合超声透药技术，利用超声波的机械效应、温热效应和空化效应，促进药物经皮渗透，提高药物疗效。每日更换1次，7 - 10天为1疗程。

（六）食疗调养

1. 寒湿阻络：推荐当归生姜羊肉汤，配方为当归15g、生姜30g、羊肉250g。先将羊肉洗净切块，焯水去腥，然后与当归、生姜一同放入砂锅中，加入适量清水，大火煮沸后转小火炖煮1 - 1.5小时，至羊肉熟烂。每周食用2 - 3次，具有温阳散寒、养血通络的作用，适用于关节冷痛、畏寒肢冷的患者。

2. 气血亏虚：制作黄芪党参乌鸡汤，取黄芪30g、党参15g、乌鸡1只。将乌鸡处理干净，黄芪、党参洗净放入鸡腹内，加适量清水，大火烧开后转小火慢炖2 - 3小时，调味后食用。该汤具有补益气血的功效，适合关节疼痛伴有神疲乏力、面色萎黄的患者。

3. 湿热痹阻：建议食用赤小豆薏苡仁粥，将赤小豆30g、薏苡仁30g、粳米100g洗净，一同放入锅中，加适量清水煮粥，煮至豆米熟烂即可。每日食用，具有利水清热化湿的作用，可缓解关节红肿热痛、舌苔黄腻等症状。

（七）中药内治

根据辨证结果精准用药。风寒湿痹症在蠲痹汤基础上加用独活、防风等药物，增强祛风除湿、散寒止痛的功效；风湿热痹证在白虎加桂枝汤合宣痹汤中加用生石膏、知母等清热泻火药物；痰瘀痹阻症在身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸中加用土鳖虫、莪术等活血化瘀、化痰通络药物；肝肾亏虚症在独活寄生汤中加用熟地、山茱萸等滋补肝肾药物。煎服法采用传统方法，先武火煎沸，后文火慢煎，每剂药煎取400ml，分早晚两次温服，每日1剂，根据病情变化调整用药，一般连续服用2 - 4周为1个观察周期。

（八）日常训练

1.关节活动训练：制定个性化关节活动方案。手指关节可进行屈伸练习，将手指尽量伸直，然后缓慢弯曲，再伸直，重复10 - 15次为1组，每日进行3 - 4组；还可进行分指练习，将五指尽量张开，保持3 - 5秒后再并拢，反复进行。腕关节可进行旋转运动，顺时针、逆时针方向各旋转10 - 15圈，每日3 - 4次；也可进行屈伸运动，最大限度地背伸和掌屈手腕，每个动作保持3 - 5秒后放松 。膝关节可进行屈伸练习，平躺在床上，缓慢抬起小腿，使膝关节伸直，保持3 - 5秒后放下，重复10 - 15次为1组，每日3 - 4组；还可进行坐位伸膝练习，坐在椅子上，将双腿伸直，脚尖向上勾起，保持3 - 5秒后放松，每组10 - 15次，每日3 - 4组。踝关节可进行背伸、跖屈、内翻、外翻等运动，每个方向重复10 - 15次，每日3 - 4次。在进行关节活动训练时，动作要缓慢、轻柔，避免过度用力导致关节损伤。

2.肌力训练：使用弹力带、握力器等进行抗阻训练。对于膝关节周围肌肉力量训练，可将弹力带一端固定，另一端套在脚踝处，进行膝关节屈伸抗阻练习。患者取坐位，缓慢伸直膝关节，对抗弹力带的阻力，保持3 - 5秒后缓慢放下，每组10 - 15次，每日3 - 4组。使用握力器进行手部肌力训练时，双手握住握力器，尽力挤压，每组10 - 15次，每日3 - 4组。此外，还可进行靠墙静蹲训练，背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲，使膝关节呈90°左右，保持30 - 60秒为1组，每日3 - 4组，以增强大腿前侧肌肉力量。进行肌力训练时，应根据自身情况逐渐增加阻力和训练强度，避免因过度疲劳或负荷过重导致肌肉拉伤。

3.有氧运动：推荐八段锦、太极拳等传统功法。八段锦功法动作柔和缓慢，圆活连贯，松紧结合，动静相兼。全套功法共八式，包括双手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举等，每次练习30 - 45分钟，每周5次。练习时需注意呼吸与动作相配合，采用腹式呼吸，呼吸深长均匀。太极拳以掤、捋、挤、按、采、挒、肘、靠、进、退、顾、盼、定等为基本方法，动作圆活连贯，如行云流水。常见的简化太极拳有24式，练习时要求立身中正，松静自然，虚实分明。通过练习八段锦和太极拳，不仅可以增强心肺功能，还能改善身体的柔韧性和平衡能力，同时调节情绪，缓解精神压力 。运动过程中，可根据自身身体状况，适当调整运动强度和时间，运动后若出现关节疼痛加剧、疲劳难以恢复等情况，应及时调整运动方案。同时，建议患者在运动时佩戴关节保暖护具，避免寒冷刺激，保护关节。

本方案通过系统的病因病机分析、精准的辨证论治、规范的诊断方法和综合治疗手段，能够有效控制类风湿性全身关节炎病情进展，改善关节功能，提高患者生活质量。临床应用时需根据患者个体差异灵活调整治疗方案，并定期评估疗效，及时优化治疗策略。