第86章 诊室里的第一课（1/2）

南京的清晨带着点微凉的湿气，陈宗元背着帆布包站在医院门诊楼前，手指无意识地摩挲着包角 —— 里面装着连夜整理的 “待请教问题清单”，每一条都用红笔标注着 “村里案例细节”，比如赵秀芬 “附子 4g 口干”“术后少量多次服药”，刘桂兰 “养阴兼脾虚如何平衡药量”。帆布包侧袋里还塞着一小包闽南的铁观音，是吴大爷特意让他带上的，说 “给教授尝尝咱家乡的茶，拉近距离”。

前一天抵达南京时，天色已经擦黑。他在医院附近找了家小旅馆，房间不大但干净，放下行李就掏出笔记本，把 “待请教问题” 按 “紧急程度” 重新排序：1. 赵秀芬术后附子剂量（4g 口干是否需加麦冬？）2. 刘桂兰养阴兼脾虚能否加少量清热药？3. 吴小弟儿童用药如何精准减量？4. 李婶糖尿病合并激素肾病的健脾方案…… 一共 6 个核心困惑，每个问题后面都附了 “患者当前症状”“已用方案”，生怕跟诊时遗漏关键信息。

凌晨五点，陈宗元就醒了。他对着镜子反复演练请教的话术：“黄教授，村里有位术后患者用桂枝芍药知母汤，附子 4g 后口干，您看是否需要加麦冬？” 练了几遍，总觉得不够简洁，又改成 “黄教授，想请教术后患者附子用量的问题 —— 患者胃寒风湿，术后用附子 4g 口干，是否需加麦冬调和？” 才觉得满意。他拿出《黄敬之经方医案》，翻到 “术后调理” 那章，再看一遍相关案例，把 “术后用药需‘温通不燥’” 的结论画上线，心里默默记诵。

七点不到，陈宗元就到了诊室门口。门虚掩着，里面传来翻纸张的声音，他轻轻推开门，看见黄敬之教授正坐在桌前整理病例，桌上摊着数十份舌苔照片，按 “湿热”“寒湿”“阴虚” 分门别类放着。“黄教授，早上好！我是陈宗元，来跟您学习的。” 陈宗元赶紧上前，把帆布包里的铁观音递过去，“这是咱闽南的特产，您尝尝。”

黄教授抬头笑了笑，接过茶叶放在一边：“不用这么客气，坐吧。正好这些舌苔照片没分类完，你帮我把‘湿热证’和‘寒湿证’再核对一遍。” 陈宗元赶紧坐下，拿起一叠照片仔细看 —— 有的舌苔黄腻，有的白腻，他记得线上连线时教授说过 “黄腻属湿热，白腻属寒湿”，就凭着这个印象分类。可分到一张 “舌苔淡黄带腻” 的照片时，他犹豫了：这颜色介于黄白之间，到底算湿热还是寒湿？想了半天，还是按 “颜色偏黄” 归到了 “湿热证” 里。

“你再看看这张。” 黄教授拿起那张照片，递到他面前，“看舌苔不能只看颜色，还要看苔根 —— 湿热证的苔根厚，寒湿证的苔根薄。这张苔根薄，虽然颜色偏黄，也是寒湿证，是‘寒中带湿，湿郁化热’，不是纯湿热。” 他让陈宗元凑近，指着照片上的苔根：“你看，这里的苔比舌尖薄很多，说明湿气在表，没深入体内，要是按湿热治，用了黄柏、黄连，反而会伤阳气。”

陈宗元的脸一下子红了，赶紧把那张照片从 “湿热证” 里拿出来，重新归到 “寒湿证”。“之前线上看您讲的案例，只记住了颜色，没注意苔根的厚度。” 他不好意思地说，“村里患者的舌苔照片，我也没仔细看苔根，说不定之前也分错过。”

“线下跟诊就是要学这些‘细节’。” 黄教授笑着说，“照片和实物不一样，实物能看到苔是否‘挂舌’—— 湿热证的苔粘在舌面上，刮都刮不掉；寒湿证的苔轻轻一刮就掉。以后给村里患者看舌苔，要让他们伸舌头时多停留一会儿，仔细观察。” 陈宗元赶紧在笔记本上写下 “舌苔鉴别：看颜色（黄 \/ 白）+ 苔根（厚 \/ 薄）+ 挂舌程度（粘 \/ 易刮）”，生怕忘了。

八点整，第一位患者来了。是位中年女性，说自己 “用激素治疗红斑狼疮，最近总觉得口干、口苦，大便黏在马桶上冲不干净”。黄教授让她伸舌头，陈宗元凑过去看 —— 舌苔红，边缘带黄腻，和村里张婶的舌苔有点像。黄教授搭完脉，问：“是不是早上起来口苦最明显？吃了油腻的东西后，大便更黏？” 患者连连点头：“对对对，早上起来嘴里又苦又干，吃了红烧肉，大便就更难冲了。”

“这是激素导致的阴虚兼湿热。” 黄教授一边开方一边讲解，“口干是阴虚，口苦、大便黏是湿热，不能只用养阴药，不然会加重湿气；也不能只用清热药，会伤阴。得用麦冬 12g、石斛 6g 养阴，加黄柏 5g 清热祛湿，养阴药和清热药 1:1 配比，既不滋腻助湿，又不苦寒伤阴。” 他把药方递给患者，又叮嘱：“别吃辛辣、油腻的，多喝冬瓜皮水，利尿祛湿。”

陈宗元在旁边听得入了迷，赶紧在笔记本上写下 “阴虚兼湿热：麦冬 12g + 石斛 6g + 黄柏 5g（1:1 配比）”，突然想起刘桂兰 —— 刘桂兰也是阴虚，最近总说 “饭后腹胀”，他之前想减麦冬加白术，现在听教授这么一说，才明白 “不是减养阴药，是加清热祛湿药，同时兼顾健脾”。他赶紧在 “刘桂兰方案” 旁标注 “可加黄柏 3g、白术 6g，保留麦冬 15g，不用减养阴药”，心里的一块石头终于落了地。

第二位患者是位老人，说自己 “用激素治风湿，手脚冰凉，可还是觉得身上沉，像背了块石头”。黄教授看了他的舌苔 —— 白腻苔，搭脉时说 “脉沉细，是阳虚兼湿”，开了 “附子 6g（先煎）+ 白术 12g + 茯苓 15g”，解释 “附子温阳，白术、茯苓健脾祛湿，阳气温了，湿气才能化掉。你之前是不是吃过温阳药，没加健脾的？” 老人点头：“之前医生给我开了附子，吃了手脚不凉了，可身上还是沉。”